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백혈구가 낮다는 말의 진짜 의미: 호중구감소증 완전 정리

경기동물의료원 이광섭 내과 과장

​반려동물의 백혈구가 낮다는 결과지를 받으면 보호자들은 흔히 "면역력이 떨어졌네요"라고 이해합니다. 

물론 틀린 말은 아닙니다. 

그러나 수의내과학적으로 백혈구감소증, 특히 호중구감소증은 단순히 면역력이 낮다는 말로 끝낼 수 없는 훨씬 더 깊은 병태생리적 의미를 가집니다. 이 결과는 때로는 몸속 어딘가에서 호중구가 너무 많이 소모되고 있다는 의미일 수 있고, 때로는 골수가 더 이상 충분한 세포를 생산하지 못한다는 의미일 수 있으며, 또 어떤 경우에는 호중구가 혈관벽 쪽으로 이동해서 CBC상 보이지 않는 일시적 현상일 수도 있습니다. 

​즉, 호중구감소증은 하나의 진단명이 아니라 면역계와 골수계가 현재 어떤 방식으로 무너지고 있는가를 보여주는 현상입니다.

​호중구는 선천면역계의 최전방 세포입니다. 

- 세균, 진균, 괴사조직, 염증성 자극이 발생하면 가장 먼저 동원되는 세포이며, 

- 혈관 밖으로 빠져나가 감염 부위로 이동하고, 

- 병원체를 포식하고, 

- lysosomal enzyme과 oxidative burst를 통해 미생물을 제거합니다. 

호중구는 단순히 세균을 잡아먹는 세포가 아니라, 염증 반응을 증폭시키고, 조직 손상과 회복의 방향을 결정하며, 심한 경우에는 전신염증반응과 장기손상에도 관여합니다.

​그래서 호중구 수가 낮아졌다는 것은 단순한 숫자 문제가 아닙니다. 그것은 최전방 방어선이 얇아졌다는 뜻입니다. 

특히 절대호중구수, 즉 Absolute Neutrophil Count: ANC가 의미 있게 감소한 환자에서 발열, 침울, 저혈압, 복통, 호흡곤란, 설사, 구토, 복수, 흉수, 화농성 병변 등이 동반된다면 이는 단순한 CBC 이상이 아니라 응급 내과적 신호로 받아들여야 합니다.

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호중구감소증을 이해하려면 먼저 pool 개념을 알아야 합니다.  

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​우리가 CBC에서 보는 호중구는 전체 호중구 중 일부에 불과합니다. 호중구는 골수 안의 proliferative(Mitotic) pool, maturation pool, storage pool을 거친 뒤 혈액으로 나오며, 혈액 안에서도 circulating pool과 marginating pool로 나뉩니다. CBC가 직접 측정하는 것은 이 중 circulating pool입니다. 즉, CBC 한 장은 전체 호중구 생리의 극히 일부를 잘라서 보여주는것일 뿐이죠.

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골수 안에서는 myeloblast, promyelocyte, myelocyte 단계까지 세포분열이 일어나고, 이후 metamyelocyte, band neutrophil, segmented neutrophil 단계로 성숙합니다. 정상 상태에서는 성숙한 segmented neutrophil이 storage pool에 저장되어 있다가 필요할 때 혈액으로 방출됩니다. 중요한 점은 정상 동물의 골수에는 며칠 분량의 성숙 호중구 저장고가 있다는 것입니다. 개와 고양이에서 골수 storage pool은 약 5–7일 분량의 호중구를 보유하는 것으로 설명됩니다.

​이 말은 매우 중요합니다. 가벼운 염증만으로는 호중구감소증이 잘 생기지 않습니다. 골수 저장고가 있기 때문입니다. 그런데도 호중구가 낮아졌다면, 그 환자는 단순 염증을 넘어서 저장고가 고갈될 정도로 호중구가 빠르게 소모되고 있거나, 애초에 골수가 제대로 만들지 못하고 있거나, 호중구가 혈관벽이나 조직으로 과도하게 이동하고 있는 상황일 수 있습니다.

​혈액 안의 호중구도 두 공간에 나뉘어 있습니다. 하나는 실제 혈액 중심부를 따라 흐르며 CBC에 잡히는 circulating pool이고, 다른 하나는 혈관 내피를 따라 구르거나 일시적으로 붙어 있는 marginating pool입니다. 개에서는 circulating pool과 marginating pool이 대략 1:1 정도로 설명되지만, 고양이는 marginating pool이 circulating pool보다 약 3배 큽니다.

​그래서 고양이 CBC 해석은 특히 조심해야 합니다. 고양이가 채혈 과정에서 흥분하거나 두려움을 느끼면 catecholamine surge가 발생하고, marginating pool에 있던 호중구와 림프구가 circulating pool로 이동하면서 갑자기 백혈구가 증가할 수 있습니다. 반대로 endotoxemia나 anaphylaxis 초기에는 circulating pool의 호중구가 marginating pool로 이동하면서 갑자기 호중구감소증처럼 보일 수 있습니다. 이 경우 실제 생산이 줄어든 것이 아니라 분포가 바뀐 것입니다.

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호중구감소증의 첫 번째 큰 기전은 

1. 과도한 소비(consumption)입니다. 

대표적인 상황은 패혈증(sepsis), septic peritonitis, pyometra, pyothorax, severe pneumonia, aspiration pneumonia, acute salmonellosis 같은 중증 화농성 감염이지만, 반드시 감염성 질환만 해당되는 것은 아닙니다. 실제로 severe pancreatitis, bile peritonitis, extensive tissue necrosis, heat stroke, severe pleuritis, panniculitis 같은 비감염성 중증 염증(severe sterile inflammation) 역시 동일한 병태생리로 neutropenia를 유발할 수 있습니다.

​이러한 상황에서는 염증 부위에서 C5a, IL-8, leukotriene B4(LTB4), platelet activating factor(PAF), TNF-α 같은 강력한 chemoattractant 및 inflammatory mediator가 분비되며, 호중구는 rolling, adhesion, diapedesis, chemotaxis 과정을 거쳐 조직으로 대량 이동하게 됩니다. 초기에는 골수 storage pool에서 성숙 호중구를 빠르게 방출하여 이를 보상하지만, 염증 강도가 골수의 공급 능력을 초과하면 storage pool depletion이 발생하고 결국 말초혈액에서 neutropenia가 나타나게 됩니다.

​특히 severe sterile inflammation은 임상적으로 중요합니다. 예를 들어 중증 췌장염 환자에서는 실제 세균 감염이 없어도 massive neutrophil activation과 systemic inflammatory response syndrome(SIRS)이 발생할 수 있으며, 이 과정에서 호중구는 췌장 및 주변 조직으로 대량 이동하고 소모됩니다. 따라서 neutropenia가 있다고 해서 반드시 세균 감염만 의미하는 것은 아니며, overwhelming inflammatory demand 자체가 핵심 병태생리일 수 있습니다.

​또한 heat stroke와 같은 hyperthermic inflammatory injury에서도 endotoxemia, 장관 barrier 손상, cytokine storm, disseminated intravascular coagulation(DIC)이 복합적으로 발생하면서 severe neutrophil consumption 및 margination이 나타날 수 있습니다. 이런 경우 neutropenia는 단순 혈액학적 이상이 아니라 이미 전신 염증반응이 폭주하고 있다는 위험 신호로 해석해야 합니다.

​초기에는 골수 storage pool에서 성숙 호중구를 빠르게 방출해 이를 보상합니다. 그래서 처음에는 neutrophilia가 나타날 수 있습니다. 하지만 염증 수요가 너무 크면 storage pool이 고갈됩니다. 이때부터 band neutrophil이 말초혈액에 등장합니다. 이것이 left shift입니다.

​Left shift는 조직 내 호중구 수요가 급격히 증가하면서 골수의 성숙 호중구 저장 구획(storage pool)이 점차 고갈될 때 발생하는 혈액학적 현상입니다. 정상 상태에서는 segmented neutrophil과 같은 성숙 호중구만이 골수에서 말초혈액으로 방출되지만, 염증 수요가 증가하면 골수는 이를 보상하기 위해 미성숙 호중구를 조기에 순환계로 내보내기 시작합니다. 이때 가장 먼저 관찰되는 세포가 band neutrophil이며, 질병이 더 심하거나 장기화될 경우 metamyelocyte, myelocyte와 같은 더 초기 단계의 전구세포까지 말초혈액에서 확인될 수 있습니다.

​Band neutrophil은 세포 크기 자체는 성숙 호중구와 유사하지만 핵 형태가 다릅니다. 성숙 호중구는 여러 개의 엽으로 분리된 핵(segmented nucleus)을 가지는 반면, band neutrophil은 깊은 분엽이 형성되지 않은 U자형 또는 말굽형 핵을 가집니다. 일반적으로 핵 함입의 깊이가 핵 폭의 50% 미만이면 band form으로 분류합니다. 또한 band neutrophil은 염색질 응축(chromatin condensation)이 충분하지 않기 때문에 성숙 호중구보다 핵 염색이 상대적으로 옅게 보입니다. 다만 실제 임상에서는 병리학자마다 band neutrophil의 정의 기준이 다소 다르기 때문에, 정상 참고범위(reference interval) 역시 기관마다 차이를 보일 수 있습니다.

​Left shift는 regenerative left shift와 degenerative left shift로 구분됩니다. Regenerative left shift에서는 band neutrophil이 증가해 있으나 segmented neutrophil 수가 여전히 band cell 수를 초과하며, 대부분 총 호중구 수는 증가(neutrophilia)해 있습니다. 이는 조직에서의 호중구 소비가 증가했음에도 불구하고 골수가 충분한 생산 능력을 유지하며 증가된 수요를 보상하고 있음을 의미합니다. 시간이 지나면서 band neutrophil 비율이 감소하고 segmented neutrophil이 회복되는 양상은 조직 수요 감소 또는 골수 회복을 반영할 수 있으며, 일반적으로 좋은 예후 지표로 해석됩니다.

​반면 degenerative left shift는 훨씬 더 심각한 상태를 의미합니다. 이 경우 백혈구 수는 정상 또는 감소되어 있으며, band neutrophil 수가 segmented neutrophil 수를 초과합니다. 즉, 골수가 미성숙 세포까지 급하게 방출하고 있음에도 조직 내 호중구 수요를 따라가지 못하고 있다는 뜻입니다. 이는 골수 저장 구획의 고갈(storage pool depletion)과 marrow reserve exhaustion을 시사하며, overwhelming inflammatory demand가 존재함을 의미합니다. 임상적으로는 septic peritonitis, pyometra, pyothorax, severe pneumonia, endotoxemia, severe pancreatitis와 같은 중증 전신 염증에서 흔히 관찰되며, 특히 neutropenia와 degenerative left shift가 동시에 존재할 경우 이는 매우 중요한 불량 예후 지표(poor prognostic indicator)로 간주됩니다.

​중요한 점은 left shift가 단순히 세균 감염을 의미하는 것이 아니라는 점입니다. Left shift의 본질은 활성화된 염증 반응(active inflammatory response)에 대한 골수의 반응입니다. 따라서 세균 감염뿐 아니라 면역매개성 질환, 조직 괴사 및 손상, 심한 sterile inflammation, 종양성 염증에서도 충분히 발생할 수 있습니다. 예를 들어 severe pancreatitis, extensive tissue necrosis, heat stroke, immune-mediated disease에서도 left shift는 흔히 관찰됩니다. 따라서 band neutrophil의 존재는 bacterial infection에 특이적인(pathognomonic) 소견으로 해석해서는 안 됩니다.

​일반적으로 >1 × 10⁹/L 이상의 band neutrophil을 clinically significant left shift로 간주하는 경우가 많지만, 실제 임상에서는 단순 수치보다 전체 백혈구 수, segmented neutrophil 수, toxic change 동반 여부, neutropenia 존재 여부, 환자의 임상 상태를 함께 해석하는 것이 훨씬 중요합니다. 특히 Döhle body, cytoplasmic basophilia, toxic granulation, cytoplasmic vacuolation, giant neutrophil과 같은 toxic change가 동반된다면 이는 accelerated granulopoiesis와 severe inflammatory stimulation을 더욱 강하게 시사합니다. 

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따라서 neutropenia, degenerative left shift, severe toxic change가 동시에 존재하는 경우에는 overwhelming sepsis 또는 severe systemic inflammatory disease 가능성을 매우 강하게 고려해야 합니다. 따라서 septic patient에서 neutropenia, degenerative left shift, toxic change가 동시에 보이면 이는 매우 심각한 조합입니다. 이것은 단순히 염증이 있다가 아니라 염증 수요가 골수 공급 능력을 초과했다는 뜻입니다. 즉, 면역계의 군수 시스템이 밀리고 있는 상태입니다.

​여기서 toxic change가 매우 중요합니다. Toxic change는 자동 혈구분석기가 제대로 평가할 수 없는 영역입니다. 혈액도말을 봐야 합니다. 호중구 toxic change에는 cytoplasmic basophilia, Döhle body, cytoplasmic vacuolation, toxic granulation, giant neutrophil, nuclear swelling, doughnut nucleus 등이 포함됩니다.

​이 변화들은 단순한 모양 이상이 아닙니다. Cytoplasmic basophilia는 세포질 내 RNA가 충분히 정리되지 않은 상태를 반영합니다. Döhle body는 rough endoplasmic reticulum의 잔존 또는 응집으로 이해할 수 있습니다. Toxic granulation은 primary granule이 비정상적으로 남아 염색되는 현상입니다. Giant neutrophil은 세포분열 과정이 정상적으로 진행되지 못한 결과로 볼 수 있습니다. 즉, toxic neutrophil은 골수가 급하게 세포를 만들어 내보내는 과정에서 정상적인 성숙 프로그램이 흐트러졌다는 증거입니다.

​특히 고양이에서는 toxic change의 진단적 가치가 더 큽니다. 고양이는 심한 염증이 있어도 WBC나 neutrophil count가 극적으로 증가하지 않을 수 있습니다. 실제로 toxic change가 존재하지만 WBC, neutrophil count, band cell이 정상인 경우도 보고되어 있습니다. 이런 환자에서 자동 CBC만 보면 염증의 심각성을 놓칠 수 있습니다.

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2. 두 번째 기전은 shift from circulating to marginating pool입니다. 

이는 endotoxemia나 anaphylaxis 초기에 중요합니다. 내독소는 호중구 표면의 adhesion molecule 발현을 증가시키고, 내피와의 부착을 강화합니다. 그 결과 circulating neutrophil이 혈관벽으로 이동하면서 CBC상 호중구가 갑자기 감소할 수 있습니다. 이 현상은 수분에서 수시간 동안 일시적으로 나타날 수 있으며, 이후 원인 자극이 지속되면 실제 조직 소비성 neutropenia로 진행할 수 있습니다.

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3. 세 번째 기전은 생산 감소입니다. 

이 경우는 골수 문제입니다. 임상적으로 가장 중요한 원인은 항암제, 특이체질성 약물 반응, 에스트로겐 독성, 골수침윤, 백혈병, MDS, 골수섬유화, 골수괴사, 바이러스 감염입니다.

​항암제 관련 neutropenia는 비교적 예측 가능한 형태로 나타납니다. Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, vinblastine, mitoxantrone, cisplatin 등 세포독성 항암제는 빠르게 분열하는 골수 전구세포를 표적으로 합니다. Granulocytic lineage는 turnover가 빠르기 때문에 항암제에 민감합니다. 일반적으로 항암제 투여 후 5–10일 사이에 nadir가 나타나며, 이후 회복되면서 left shift나 toxic change가 관찰될 수 있습니다.

​임상적으로 항암 환자에서 ANC가 1000/µL 이하로 떨어졌다면 무증상이어도 예방적 항생제 사용을 고려할 수 있습니다. 발열, 침울, 구토, 설사, 저혈압, 통증, 점막 손상 등이 동반되면 이는 febrile neutropenia 또는 neutropenic sepsis로 접근해야 하며, 입원, 정맥수액, 광범위 항생제, 감염원 탐색이 필요합니다.

​특이체질성 약물 반응은 예측이 어렵습니다. Phenobarbital, trimethoprim-sulfa, cephalosporin, chloramphenicol, methimazole, azathioprine, phenylbutazone, griseofulvin, captopril 등 다양한 약물이 neutropenia 또는 pancytopenia와 연관될 수 있습니다. 어떤 약물은 직접 전구세포 독성을 일으키고, 어떤 약물은 immune-mediated mechanism을 통해 호중구 또는 골수 전구세포를 손상시키는 것으로 생각됩니다.

​Phenobarbital 관련 혈액 이상은 드물지만 매우 중요한 예입니다. Phenobarbital 치료 중 pancytopenia가 발생한 개에서 severe neutropenia, thrombocytopenia, non-regenerative anemia가 나타날 수 있으며, leukemia, myelodysplasia, myelophthisis와 감별이 필요합니다. 그러나 약물 중단과 지지요법 후 회복되는 경우도 있습니다.

​Azathioprine도 중요합니다. 특히 고양이는 azathioprine에 매우 민감하고, 개에서도 골수억제가 발생할 수 있습니다. Trimethoprim-sulfa는 idiosyncratic reaction의 대표적인 약물로, neutropenia, thrombocytopenia, immune-mediated disease와 연관될 수 있습니다. Methimazole은 고양이에서 neutropenia를 유발할 수 있어 치료 중 CBC monitoring이 중요합니다.

​Estrogen toxicity는 고전적이지만 여전히 중요한 원인입니다. Sertoli cell tumor, estrogen 제제 노출, mismating 치료 후 발생할 수 있으며, 골수 aplasia를 유발합니다. 초기에는 neutrophilia가 나타날 수 있지만 이후 neutropenia, thrombocytopenia, anemia로 진행할 수 있습니다. 심한 경우 회복이 어렵고 치명적일 수 있습니다.

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​4. 네 번째 기전은 골수 대체 또는 골수 질환입니다. 

Leukemia, lymphoma, multiple myeloma, metastatic neoplasia, myelofibrosis, osteopetrosis, granulomatous disease 등은 정상 조혈공간을 침범하거나 대체하면서 granulopoiesis를 방해합니다. 이 경우 neutropenia만 단독으로 나타나기보다는 anemia, thrombocytopenia 등 다른 cytopenia가 함께 나타나는 경우가 많습니다.

​급성 백혈병에서는 종양성 blast가 골수를 대체하면서 정상 조혈이 억제됩니다. 호중구는 순환 반감기가 짧고 골수 storage pool도 제한적이기 때문에 정상 조혈 실패가 발생하면 가장 먼저 감소할 수 있습니다. 혈소판도 수명이 짧아 thrombocytopenia가 흔하고, 적혈구는 수명이 길기 때문에 anemia는 상대적으로 늦게 나타날 수 있습니다.

골수섬유화는 면역매개성 혈액질환, FeLV, 약물 반응, MDS, AML 등과 연관될 수 있습니다.

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5. 다섯 번째 기전은 면역매개성 파괴입니다. 

Immune-mediated neutropenia는 원발성으로 발생할 수도 있고, 약물, 감염, 종양에 이차적으로 발생할 수도 있습니다. 진단은 쉽지 않습니다. 항호중구 항체 검사는 일반적으로 널리 이용되지 않으며, 실제 임상에서는 다른 원인을 배제하고 골수에서 granulopoiesis가 유지되어 있으며 steroid에 반응하는지를 종합해 판단하는 경우가 많습니다.

면역매개성 neutropenia에서 골수는 오히려 활발할 수 있습니다. 즉, 공장은 돌아가는데 말초에서 세포가 파괴되는 상황입니다. 따라서 말초혈액은 neutropenia인데 골수에서는 myeloid hyperplasia 또는 active granulopoiesis가 보일 수 있습니다. 

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6. 여섯 번째는 선천성 또는 유전성 질환입니다. 

Grey Collie의 cyclic hematopoiesis는 AP3B1 유전자 돌연변이와 관련되며, 약 11–14일 주기로 neutrophil 수가 오르내립니다. 이 질환에서는 neutrophil뿐 아니라 platelet, reticulocyte, 다른 WBC 계열도 주기적으로 변동할 수 있습니다. 치료하지 않으면 감염에 취약해지고 어린 나이에 치명적일 수 있습니다.

​Border Collie의 trapped neutrophil syndrome은 VPS13B 돌연변이와 관련됩니다. 이 질환의 핵심은 이름 그대로 호중구가 골수에 갇히는 것입니다. 골수에서는 myeloid hyperplasia가 있지만 성숙 호중구가 말초로 제대로 방출되지 못해 peripheral neutropenia가 발생합니다. 어린 나이부터 감염 취약성이 나타나고, 유전자 검사가 진단에 도움이 됩니다.

​Chédiak–Higashi syndrome은 Persian cat 등에서 보고된 드문 유전질환으로, neutrophil과 eosinophil 내 거대 과립, 저색소성 피부/털/눈, 세균 감염 취약성, 혈소판 기능 이상에 의한 출혈 경향이 특징입니다. 이 질환은 단순 neutropenia라기보다 neutrophil dysfunction과 platelet dysfunction이 함께 문제되는 질환으로 이해하는 것이 좋습니다.

​또 하나 흥미로운 원인은 선천성 cobalamin 흡수장애입니다. Giant Schnauzer, Border Collie, Australian Shepherd 등에서 vitamin B12 흡수장애와 neutropenia가 연관될 수 있습니다. Cobalamin은 DNA synthesis와 조혈에 중요하므로 결핍 시 anemia뿐 아니라 neutropenia가 동반될 수 있습니다.

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​그렇다면 실제 임상에서 neutropenia를 보면 어떻게 접근해야 할까요?

◆ 가장 먼저 해야 할 일은 숫자를 믿기 전에 smear를 보는 것입니다. 

검체가 응고되었는지, EDTA 관련 neutrophil clumping이 있는지, platelet clump는 없는지, nucleated RBC가 WBC로 잘못 계산된 것은 아닌지 확인해야 합니다. 자동 혈구분석기는 band neutrophil과 toxic change를 제대로 평가하지 못합니다. 특히 neutropenia가 있는 상황에서는 differential count의 정확도가 떨어질 수 있으므로 혈액도말 검사는 필수입니다.

​◆ 두 번째는 neutropenia가 단독인지, 다른 cell line도 함께 감소했는지 보는 것입니다. 

Neutropenia만 있다면 소비성 염증, margination, immune-mediated neutropenia, benign idiopathic neutropenia 등을 우선 고려할 수 있습니다. 반면 anemia와 thrombocytopenia가 함께 있으면 bone marrow disease, drug toxicity, estrogen toxicity, leukemia, MDS, myelophthisis, FeLV/FIV 같은 질환을 강하게 고려해야 합니다.

​◆ 세 번째는 left shift와 toxic change입니다. 

Neutropenia가 있는데 toxic change와 degenerative left shift가 있다면, 이는 대개 overwhelming inflammatory demand를 강하게 시사합니다. 반면 neutropenia가 심한데 left shift도 toxic change도 없고 임상적으로 감염 증거가 없다면 생산 문제, 면역매개성 파괴, 약물 반응, 유전성 질환 등을 고려해야 합니다. 

면역매개성 호중구감소증

면역매개성 호중구감소증(IMN)에서는 조직 내 과도한 염증 수요보다 말초에서의 면역학적 파괴가 핵심 병태생리입니다. 즉 septic inflammation처럼 조직에서 massive neutrophil demand가 발생하고, endotoxin 및 inflammatory cytokine storm에 의해 골수가 emergency granulopoiesis 상태로 들어가는 상황과는 다릅니다. 패혈증이나 중증 화농성 염증에서는 조직으로 호중구가 대량 소비되기 때문에 골수는 이를 보상하기 위해 미성숙 호중구를 조기에 방출하게 되고, 그 결과 left shift와 toxic change가 뚜렷하게 나타납니다. 그러나 IMN에서는 호중구가 조직으로 과도하게 이동하여 소비되는 것이 아니라, 이미 생성된 호중구가 항체 또는 macrophage에 의해 말초에서 제거되는 것이 주된 문제입니다. 따라서 severe inflammatory cytokine stimulation, endotoxin effect, tissue chemotaxis와 같은 강한 염증성 자극이 상대적으로 적으며, 골수가 septic inflammation에서처럼 필사적인 emergency mode로 활성화되지 않을 수 있습니다. 그 결과 severe neutropenia가 존재하더라도 toxic change나 left shift 없이 단순히 neutrophil 수만 현저하게 감소한, 이른바 조용한 neutropenia 형태로 나타날 수 있습니다.

​물론 destruction 속도가 매우 빠르다면 이차적인 marrow stimulation이 발생하면서 약한 left shift가 동반될 수도 있습니다. 그러나 일반적으로 septic neutropenia에서 보이는 것처럼 severe toxic change와 degenerative left shift가 극적으로 나타나는 inflammatory pattern은 흔하지 않습니다.

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◆ 네 번째는 약물 병력입니다. 

항암제는 물론이고 phenobarbital, azathioprine, methimazole, trimethoprim-sulfa, cephalosporin, chloramphenicol, phenylbutazone, griseofulvin 등은 반드시 확인해야 합니다. 약물 시작 시점과 neutropenia 발생 시점, 중단 후 회복 여부가 진단의 핵심 단서가 됩니다.

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◆ 다섯 번째는 감염원 탐색입니다. 

발열이 있거나 침울한 neutropenic patient는 감염을 찾을 때까지 감염이 있다고 생각하고 접근하는 것이 안전합니다. 흉부 방사선, 복부 초음파, 요검사 및 요배양, 혈액배양, 복수/흉수 분석, 감염성 질환 PCR/serology, 진드기 매개 질환 검사 등을 환자 상황에 맞게 선택합니다. 고양이에서는 FeLV/FIV 검사가 특히 중요합니다.

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◆ 여섯 번째는 골수 검사입니다. 

모든 neutropenia 환자에게 바로 골수 검사를 해야 하는 것은 아닙니다. 하지만 원인이 명확하지 않고, neutropenia가 지속되거나, 다른 cytopenia가 동반되거나, 비정상 세포가 보이거나, 약물 중단 후 회복이 없거나, MDS/백혈병/골수침윤이 의심된다면 골수 흡인과 core biopsy를 고려해야 합니다. 골수 흡인은 세포 형태와 성숙 단계를 보는 데 좋지만, 섬유화, 괴사, 저형성, 비박리성 종양 침윤은 core biopsy가 더 중요할 수 있습니다.

결국 neutropenia 해석의 핵심은 호중구가 왜 낮아졌는가입니다.

​첫째, 너무 많이 쓰고 있는가?

둘째, 혈관벽이나 조직으로 이동했는가?

셋째, 면역계가 파괴하고 있는가?

넷째, 골수가 만들지 못하고 있는가?

다섯째, 검체 또는 분석 오류는 아닌가?

​이 다섯 질문만 제대로 던져도 neutropenia 접근은 훨씬 명확해집니다.

호중구감소증은 CBC에서 작은 숫자 하나처럼 보이지만, 실제로는 골수, 혈관내피, 사이토카인, 감염, 염증, 약물, 종양, 면역반응이 모두 얽힌 복잡한 결과입니다. 그래서 저는 neutropenia를 볼 때마다 단순히 백혈구가 낮다고 말하지 않습니다. 이건 몸속 면역 전쟁의 결과지입니다.

​어떤 환자는 전쟁터에 병사가 너무 많이 투입되어 혈액 속 병사가 사라진 것이고, 어떤 환자는 군수공장이 멈춘 것이고, 어떤 환자는 병사가 혈관벽에 숨어버린 것이며, 또 어떤 환자는 자기 면역계가 자기 병사를 공격하고 있는 것입니다.

그래서 호중구감소증은 무조건 혈액도말과 함께 읽어야 합니다. 숫자보다 중요한 것은 맥락이고, count보다 중요한 것은 morphology이며, CBC보다 중요한 것은 환자의 전체 병태생리입니다.