강아지 고혈압과 부신 종양 의심, 외이염으로 내원했다가 발견된 부신 종양 치료
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외이염으로 내원했다가 발견된 고혈압과 부신종양, 진단부터 수술까지
경기동물의료원 이승혁 대표원장
안녕하세요. 경기동물의료원입니다.
오늘은 외이염 치료를 위해 내원했다가 우연히 고혈압이 발견되었고, 정밀검사를 통해 부신 종양이 확인된 13살 말티즈 환자의 증례를 소개해 드리겠습니다.
3월 16일 내원
[환자 정보]
- 13년 4개월령
- 말티즈
- 중성화 수컷
이 강아지 환자는 외이염 치료를 위해 병원에 내원했습니다.
귀를 처치하던 중 갑자기 양쪽 코에서 코피가 발생했지만, 호흡수와 활력은 모두 정상으로 확인되었습니다.
하지만 진료 중 혈압을 측정한 결과 고혈압이 확인되었고, 코피의 원인을 찾기 위해 혈액검사를 진행했습니다.
CBC, 응고계 검사, D-dimer 검사에서는 특별한 이상은 확인되지 않았습니다.
당일에는 외이염 치료만 진행하였으며, 고혈압의 원인을 확인하기 위해 3월 20일 재진 시 추가 혈액검사와 영상검사를 진행하기로 했습니다.
3월 16일 혈액 검사 및 약처방
3월 20일 재진 및 정밀검사
재진 시 보호자는 물을 많이 마시고 소변량도 늘어난(PU/PD) 증상이 심해졌다고 말씀하셨습니다. 다행히 코피는 더 이상 발생하지 않았고, 운동 시 쉽게 지치거나 호흡이 빨라지는 증상도 없었습니다. 고혈압의 원인을 찾기 위해 혈액검사와 영상검사를 함께 진행했습니다.
[혈액검사]
혈액검사에서는 ALKP 수치가 크게 상승했고, ALT는 경미하게 증가한 것으로 확인되었습니다.
[흉부 X-ray]
흉부 방사선 검사에서는 폐에 경미한 기관지-간질성 변화와 간의 약간의 비대가 확인되었습니다.
심장의 크기와 폐혈관은 전반적으로 정상 범위였으며, 대동맥궁이 약간 돌출되어 보였지만 정상 변이로 판단되었습니다.
[심장초음파]
심장초음파에서는 심장 근육이 약간 두꺼워져 있었지만, 이는 고혈압이나 탈수로 인해 일시적으로 나타날 수 있는 변화로 판단했습니다.
또한 심장 판막의 역류는 생리적인 수준이었으며, 심장이 이완하는 기능이 약간 저하된 것으로 의심되었습니다.
[복부초음파]
복부초음파에서는 비장에 작은 결절이 확인되었습니다.
우선은 결절성 과형성(nodular hyperplasia)이나 골수지방종(myelolipoma)처럼 임상적으로 큰 의미가 없는 양성 병변으로 판단했습니다. 다만 부신 종양과의 연관성을 고려했을 때, 초기 전이 가능성도 완전히 배제할 수는 없었습니다.
[부신, 간, 신장 검사]
간에서는 담낭 슬러지가 확인되었지만 간 실질에는 특별한 이상이 없었습니다.
가장 중요한 소견은 우측 부신에서 종양성 변화가 확인되었고, 반대쪽인 좌측 부신은 위축되어 있었다는 점입니다.
이러한 검사 결과를 종합했을 때 다음 두 가지 질환을 우선적으로 의심했습니다.
- 기능성 부신피질 종양(부신피질 선암 또는 선종)
- 부신 수질 종양(Pheochromocytoma)
다행히 종양이 후대정맥(CVC)이나 대동맥(AO)을 침범한 소견은 확인되지 않았습니다.
또한 양측 신장에서는 노령성 변화 또는 만성신장질환(CKD)이 의심되어 혈액검사 결과와 함께 종합적으로 평가하기로 했습니다.
3월 20일 검사 이후 방향성
- Pheochromocytoma 감별을 위한 메타네프린(NMN) 검사
- 쿠싱증후군 감별을 위한 LDDST 검사
- 종양의 위치와 혈관 침습 여부, 수술 가능성을 확인하기 위한 CT 검사
3월 29일 내원
재진 시에도 물을 많이 마시고 소변량이 많은 증상(PU/PD)은 계속되고 있었습니다.
하지만 코피, 실신, 운동 시 쉽게 지치는 증상이나 호흡 이상은 나타나지 않았습니다.
이날은 앞서 의뢰했던 메타네프린(MN)과 노르메타네프린(NMN) 검사 결과를 확인했습니다.
이 검사는 부신 수질 종양(Pheochromocytoma)의 가능성을 평가하는 데 도움이 되는 검사입니다.
다만 검사 결과만으로 확진할 수 있는 것은 아니며, 혈압, 영상검사, 임상 증상 등을 함께 종합하여 최종적으로 판단해야 하는 검사입니다.
Urine normetanephrine : Creatinine 관련 넬슨 내용:
Urine normetanephrine-to-creatinine 비율과 plasma free normetanephrine은 pheochromocytoma 의 잠정적 진단을 강화할 수 있으나, 확정적 진단을 제공하지는 않는다. Urine normetanephrine 비율 또는 plasma free normetanephrine 농도가 기준 범위 상한의 4배 이상일 경우 pheochromocytoma의 가능성은 거의 100%에 가깝게 증가한다; 더 작은 증가에서는 pheochromocytoma가 있을 수도 있고 없을 수도 있다.
2025년 4월 2일 내원
- Phenoxybenzamine 0.25 mg/kg BID를 약 4~5일간 복용하였지만 수축기 혈압(sBP)은 210 mmHg로 여전히 높은 상태였습니다.
- 다뇨·다음(PU/PD) 외 다른 임상 증상은 없었으며, 혈압 조절을 위해 Phenoxybenzamine을 0.5 mg/kg BID로 증량하여 3일간 처방하였습니다.
2025년 4월 5일 내원
Phenoxybenzamine을 증량하여 복용했음에도 수축기 혈압은 190~210 mmHg로 여전히 높은 상태를 유지했습니다.
이날 LDDST(Low Dose Dexamethasone Suppression Test)를 시행한 결과는 다음과 같았습니다.
- 0시간 : 2.0 μg/dL
- 4시간 : 1.8 μg/dL
- 8시간 : 2.0 μg/dL
검사 결과를 종합했을 때 쿠싱증후군의 가능성도 함께 고려되어 Trilostane 0.5 mg/kg BID 투약을 시작하였습니다.
고혈압은 여전히 지속되고 있었지만, Trilostane 치료를 시작한 만큼 Phenoxybenzamine은 기존 용량을 유지하며 추가로 4일간 처방하였고, 이후 혈압과 임상 증상의 변화를 지속적으로 관찰하기로 했습니다.
2025년 4월 10일 내원
- 약물 치료를 시작한 이후 물을 많이 마시고 소변량이 많던 증상(PU/PD)은 이전보다 호전되었습니다.
- 하지만 혈압은 여전히 수축기 혈압(sBP) 180~190mmHg로 높은 상태를 유지했습니다.
- 이에 따라 Phenoxybenzamine 용량을 0.75mg/kg BID로 증량하여 7일간 처방하였으며, 다른 약물은 동일하게 유지했습니다.
2025년 4월 16~17일 내원
- 재진 시에도 다뇨·다음 증상은 계속 개선되고 있었으며, 한 차례 구토를 제외하면 특별한 이상 증상은 없었습니다.
- 혈압은 150mmHg까지 감소하여 이전보다 안정된 모습을 보였습니다.
- 또한 ACTH 자극검사 결과 Post-ACTH Cortisol은 5.9μg/dL로 확인되었습니다.
Trilostane 치료 시 일반적으로 목표하는 Post-ACTH Cortisol은 2~5μg/dL입니다. 다만 치료 초기에는 부신 기능이 안정되기까지 시간이 필요하며, 5~8μg/dL 범위에 있으면서 임상 증상이 호전되고 있다면 용량을 급하게 조절하지 않는 것이 권장됩니다.
반대로 무기력, 반복적인 구토, 저혈당, 전해질 이상 등 부신기능저하증(에디슨병)을 의심할 수 있는 증상이 나타나는 경우에는 약물을 중단하고 재평가가 필요합니다.
환자는 임상 증상이 전반적으로 호전되고 있었기 때문에 현재 용량을 유지하면서 경과를 관찰하기로 하였습니다.
CT 검사
수술 가능 여부와 종양의 전이 여부를 확인하기 위해 CT 검사를 진행했습니다.
우측 부신
CT에서는 우측 부신이 크게 커져 있었으며, 내부 구조가 균일하지 않은 종양성 병변이 확인되었습니다.
조영제를 사용한 검사에서는 종양 부위마다 조영되는 양상이 서로 다르게 나타났습니다. 이는 종양 내부에 혈류가 균일하지 않고 다양한 조직이 섞여 있다는 의미로, 일반적으로 종양성 병변에서 흔히 관찰되는 소견입니다.
또한 종양이 후대정맥(CVC)을 압박하고 있었지만, 다행히 혈관 안으로 침범하거나 종양 혈전이 형성된 소견은 확인되지 않았습니다.
반대편인 좌측 부신은 위축되어 있었습니다.
간, 비장, 신장
간에서는 작은 결절이 확인되었고, 비장에서도 여러 개의 작은 결절이 관찰되었습니다.
현재로서는 결절성 과형성(nodular hyperplasia)과 같은 양성 병변 가능성이 높았지만, 종양의 초기 전이 여부는 완전히 배제할 수 없었습니다.
양측 신장에서는 신장 경색(infarction)이 의심되는 변화도 함께 확인되었습니다.
CT 종합 소견
CT 결과를 종합하면 우측 부신에서 발생한 악성 종양이 가장 의심되었습니다.
영상학적으로는 부신피질암(Adrenocortical adenocarcinoma)과 유사한 특징을 보였지만, 호르몬 검사 결과를 함께 고려했을 때는 Pheochromocytoma를 우선적으로 의심하였습니다.
다만 종양 일부에 지방 성분이 포함되어 있었고, 부신의 형태가 비교적 유지되고 있다는 점에서는 선종(adenoma), 과형성(hyperplasia), 골수지방종(myelolipoma)과 같은 양성 병변의 가능성도 완전히 배제할 수는 없었습니다.
또한 후대정맥을 압박하고 있었지만 혈관 안으로 직접 침범한 소견은 확인되지 않아 수술이 가능할 것으로 판단되었습니다.
2025년 4월 19일 수술
CT 검사 결과를 바탕으로 우측 부신절제술(Right adrenalectomy)을 시행했습니다.
상복부를 절개하여 우측 부신을 제거하였으며, 수술 중 후대정맥으로의 뚜렷한 침습은 확인되지 않았습니다.
마취 중에는 혈압이 70~100mmHg까지 일시적으로 감소하였지만 안정적으로 마취를 유지하였고, 제거한 종괴는 최종 진단을 위해 조직검사를 의뢰했습니다.
4월 19~24일 수술 후~퇴원까지
이후 입원 치료를 시작했습니다.
수술 직후에는 식욕이 떨어졌고 췌장염 수치(cPL)가 일시적으로 상승했습니다.
하지만 활력과 혈압 등 전반적인 상태는 안정적으로 유지되었으며, 4월 23일부터 자발적으로 식사를 시작했고 cPL 수치도 점차 감소했습니다. 상태가 안정되어 4월 24일 퇴원하였으며, 퇴원 후에는 처방약약을 7일간 복용하도록 처방했습니다.
4월 24일 이후 경과
퇴원 이후에는 Phenoxybenzamine과 Trilostane을 모두 중단하였습니다.
현재까지 특별한 이상 증상 없이 잘 지내고 있으며, 알레르기에 대한 관리만 지속하고 있습니다.
흥미로운 논문
Prevalence of Systemic Hypertension and Control of Systolic Blood Pressure in a Cohort of 14 Dogs with Adrenal-Dependent Hypercortisolism during the First Year of Trilostane Treatment or after Adrenalectomy
부신성 쿠싱(Adrenal-dependent hypercortisolism, ADH)이 있는 개에서는 고혈압이 매우 흔하게 발생합니다. 이 연구에서는 부신성 쿠싱 환자 14마리를 대상으로 트릴로스탄 치료 또는 부신절제술을 시행한 뒤, 1년 동안 혈압 변화를 추적 관찰했습니다.
연구 결과, 진단 당시 79%의 환자가 고혈압이었으며, 평균 수축기 혈압(SBP)은 179mmHg였습니다. 치료를 시작한 후에는 시간이 지날수록 혈압이 점차 감소했고, 12개월 후에는 고혈압 환자 비율이 25%까지 줄어들었습니다.
특히 부신절제술을 받은 환자들은 수술 후 3개월 이내 대부분 혈압이 정상화되는 모습을 보였습니다. 반면 트릴로스탄 치료를 받은 환자들도 혈압은 감소했지만, 일부에서는 고혈압이 계속 남아 있었습니다.
흥미로운 점은 혈압 변화가 쿠싱의 치료 정도나 Cortisol 수치, ACTH 자극검사 결과와 직접적인 관련이 없었다는 것입니다. 즉, 쿠싱이 잘 조절되더라도 고혈압이 반드시 함께 좋아지는 것은 아니라는 의미입니다.
또한 부신절제술 후에는 혈압이 빠르게 정상화될 수 있기 때문에, 기존에 복용하던 항고혈압제를 감량하거나 중단해야 하는 경우도 있었습니다. 하지만 일부 환자에서는 치료 후에도 고혈압이 지속될 수 있어 꾸준한 혈압 관리가 필요했습니다.
결론적으로 부신성 쿠싱 환자에서는 고혈압이 매우 흔한 합병증이며, 호르몬 수치와 관계없이 독립적으로 관리해야 합니다. 따라서 치료 전후 모두 정기적인 혈압 측정과 필요 시 항고혈압 치료를 함께 진행하는 것이 중요합니다.
앞으로의 모니터링 계획
- 이번 환자는 우측 부신을 제거했고 좌측 부신은 위축되어 있었기 때문에, 수술 후에는 에디슨병(부신기능저하증) 발생 여부를 꾸준히 확인할 필요가 있습니다.
- 이를 위해 Cortisol, 혈당, 전해질 등을 정기적으로 검사하면서 좌측 부신 기능이 정상적으로 회복되는지 확인할 예정입니다.
- 또한 혈압 역시 정기적으로 측정하여 필요 시 항고혈압 치료를 추가하거나 조절할 계획입니다.
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