[칼럼] 호흡곤란인 강아지 환자에서의 폐초음파 활용, 진단 흐름과 치료
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호흡곤란 환자에서의 폐초음파 활용과 진단의 흐름, 그리고 치료
경기동물의료원 이광섭 내과과장
폐부종은 폐의 혈관 밖 공간, 즉 interstitial space 또는 alveolar space에 액체가 축적되는 상태를 의미한다. 정상적으로 폐 모세혈관은 폐포와 인접해 있지만, 폐포 내부와 혈관 사이에는 얇은 장벽이 존재하며 이 장벽을 통해 체액 이동이 엄격하게 조절된다. 그러나 이 균형이 깨지면 폐 간질이나 폐포 내부로 액체가 유출되어 호흡 기능을 방해하게 된다.
'심인성 폐부종, 비심인성 폐부종, 감염성 폐렴'
폐부종은 크게 심인성 폐부종(Cardiogenic pulmonary edema, CPE), 비심인성 폐부종(Non-cardiogenic pulmonary edema, NCPE), 그리고 감염성 폐렴(Infectious pneumonia)과 감별해야 한다.
1. 심인성 폐부종
심인성 폐부종은 좌심부전(left heart failure)으로 인해 좌심방 압력이 상승하면서 폐정맥 및 폐모세혈관의 정수압이 증가하여 발생한다. 이 경우 폐포로 유출되는 액체는 비교적 protein-poor fluid이며, 병력상 심잡음, 운동불내성, 실신(syncope), 기침 등의 심장질환 관련 병력이 있는 경우가 많다.
또한 furosemide와 같은 이뇨제에 빠르게 반응하는 특징이 있어 진단적 단서가 된다. 흉부 방사선에서는 perihilar 및 caudodorsal lung 영역에 대칭적인 폐포성 패턴이 나타나는 경우가 많으며, pulmonary vein dilation, 좌심방(LA) 및 좌심실(LV) enlargement가 동반되는 경우가 흔하다.
2. 비심인성 폐부종
반면 비심인성 폐부종(NCPE)은 좌심방 압력 증가 없이 발생하며, 주요 기전은 alveolar-capillary barrier의 permeability 증가이다. 즉 폐포-모세혈관 장벽이 손상되면서 protein-rich fluid가 폐포로 누출된다.
대표적인 원인으로는 acute lung injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS), neurogenic edema, post-obstructive edema, anaphylaxis, near drowning 등이 있으며, 경우에 따라 renal failure와 동반된 폐부종도 나타날 수 있다.
이 경우 흉부 방사선에서는 multifocal pattern, caudodorsal distribution, bilateral mixed pattern이 나타날 수 있으며, central보다 peripheral distribution이 더 뚜렷한 경우도 많다. 또한 심장 비대나 pulmonary vein dilation은 일반적으로 보이지 않는다.
3. 감염성 폐렴
세 번째로 감별해야 할 질환은 감염성 폐렴(infectious pneumonia)이다.
특히 Aerogen: aspiration pneumonia나 bacterial bronchopneumonia에서는 병변이 cranial lung lobe 또는 middle lung lobe의 ventral region에 주로 발생하며, 비대칭적(asymmetrical) 분포를 보이는 경우가 많다. 경우에 따라 patchy bronchial pattern이나 lobar pneumonia 형태로 한 엽 전체가 침범되는 양상을 보이기도 한다. 또한 hematogenous infection의 경우에는 caudal lung lobe 중심의 miliary 또는 nodular pattern이 나타날 수 있다.
임상적으로 이 세 질환을 감별하는 데 있어 CRP(C-reactive protein)는 중요한 보조 지표가 된다.
CRP는 개에서 대표적인 acute-phase protein으로 염증 자극에 반응하여 빠르게 상승한다.
연구에 따르면 bacterial pneumonia에서는 CRP가 매우 높게 상승하는 경향이 있으며, 일반적으로 80–120 mg/L 이상으로 증가하는 경우가 흔하다. 반면 cardiogenic pulmonary edema에서는 CRP가 비교적 낮은 수준(대개 <30 mg/L)을 보이는 경우가 많다. 따라서 CRP는 폐부종과 폐렴을 감별하는 데 유용한 생화학적 지표로 활용될 수 있다.
하지만, 대부분의 경우 3가지 패턴이 혼재되어있다. 한가지 패턴만 있는 것이 아니라 모든 질병은 패턴이 같이 있다. 제일 심한 걸 찾는 것이다. 따라서 CRP가 높다고 폐렴만 있다고 할 수 없는 것이다.
또한 NT-proBNP 역시 중요한 감별 도구이다. NT-proBNP는 심근 스트레스를 반영하는 biomarker로, cardiogenic pulmonary edema에서는 일반적으로 1158 pmol/L 이상으로 상승하는 경향이 있다. 반면 non-cardiogenic pulmonary edema나 pneumonia에서는 보통 900 이하 수준을 보이는 경우가 많다. 따라서 임상에서는 병력, 신체검사, 방사선 소견, CRP, NT-proBNP, 그리고 이뇨제 반응을 종합적으로 고려하여 폐부종의 원인을 판단하게 된다.
정리하면,
폐부종은 폐 혈관 밖 공간에 액체가 축적되는 병태로 정의되며, 그 원인에 따라 좌심부전으로 인한 hydrostatic edema(CPE)와 폐포-모세혈관 장벽 손상으로 인한 permeability edema(NCPE)로 나뉜다. 여기에 감염성 폐렴이 임상적으로 매우 중요한 감별 진단으로 포함되며, 병력, 영상학적 분포, 염증 지표(CRP), 심장 바이오마커(NT-proBNP) 등을 통해 세 질환을 구분할 수 있다. 이러한 감별은 치료 방향이 완전히 달라지기 때문에 임상적으로 매우 중요하다.
Case Study - 이승혁 원장님 진료 케이스
바람이는 10세 포메라니안 수컷으로, 평소에도 간헐적으로 기침을 하던 아이였으나 2026년 1월 22일 갑작스럽게 호흡이 힘들어지면서 내원하였다.
보호자님 진술에 따르면 전날 저녁부터 기력이 없고 호흡이 가빠졌으며, 밥은 거의 먹지 못했고 기침도 평소보다 뚜렷하게 심해진 상태였다. 집에서는 이미 산소방을 준비해둘 정도로 호흡 상태를 걱정하고 있었고, 과거 심장 쪽 문제를 들어본 적도 있어 보호자님의 불안감이 큰 상황이었다.
초진 당시 청진에서는 좌측 흉부 crackle과 grade 4 정도의 심잡음이 함께 확인되었고, 임상적으로는 단순한 기관지성 기침이 아니라 폐 실질 문제와 심장성 원인이 함께 감별되어야 하는 급성 호흡곤란으로 판단되었다.
내원 당일인 1월 22일, 혈액검사에서는 우선 매우 강한 염증 반응이 확인되었다. CRP가 210 mg/L로 크게 상승해 있었다. 이는 환자가 전신 염증 반응을 겪고 있음을 시사하는 소견이었다. 전해질에서는 경도의 저칼륨혈증이 확인되었지만 다른 주요 전해질은 비교적 안정적인 상태였다.
초기 흉부 영상에서는 좌측 전엽을 중심으로 뚜렷한 폐포-간질성 침윤이 확인되었고, 심장 크기도 다소 증가되어 있었다(VHS = 11.3)
<흉부 X-ray검사>
영상만 놓고 보면 폐렴, 심장성 폐부종(CPE), 비심장성 폐부종(NCPE)까지 모두 감별이 필요한 상태였다.
특히 침윤이 국소적으로 좌측 전엽에 두드러져 있어 단순한 전형적 심장성 폐부종 패턴과는 다르게 보이는 부분도 있었고, 반대로 심장 크기 증가와 심잡음이 동반되어 있어 심장성 요인을 완전히 배제하기도 어려운 케이스였다.
이 때문에 입원 초기부터 이 환자는 폐렴인가, 폐부종인가, 아니면 두 가지가 같이 있는가를 계속 염두에 두고 치료 반응을 보아야 하는 환자로 접근되었다.
이에 따라 바람이는 입원 후 즉시 산소 공급을 받으며 중환자실 치료를 시작하였다. 초기 치료는 크게 두 축으로 구성되었는데, 하나는 이뇨제와 심장약을 통한 폐부종 조절, 다른 하나는 항생제를 통한 폐렴 가능성에 대한 대응이었다. 실제 입원 처방에는 산소치료, furosemide, pimobendan, amoxicillin-clavulanate가 포함되었고, 이후 필요 시 marbofloxacin이 추가되는 방향으로 관리되었다.
그 외에도 위장 보호제, 항구토제, 네뷸라이저 처치가 병행되었으며, 하루 동안 반복적인 호흡수 모니터링과 약물 투여, 네뷸라이저, 식이 급여를 처치에 걸어두었다.
입원 첫날과 둘째 날의 흐름에서 가장 중요했던 점은 호흡 상태와 영상 소견의 변화를 함께 보는 것이었다. 흉부 영상 추적에서는 심장 크기가 처음보다 감소하는 양상이 관찰되었고(VHS = 11.3 -> 10.3 -> 10.0) 좌측 전엽 침윤도 미약하지만 점차 개선되는 방향을 보였다. 이는 적어도 일부는 preload 감소에 반응하는 성분, 즉 심장성 폐부종 요소가 있음을 시사했다. 동시에 임상적으로는 호흡수와 호흡노력이 서서히 완화되는 모습이 관찰되었고, 입원 차트에도 시간대별 호흡수 감소와 안정화 방향이 기록되어 있었다.
▶ 다음 날인 1월 23일
- CBC 검사에서 WBC가 24.66 ×10³/µL까지 상승하고 neutrophil과 monocyte가 증가한 전형적인 inflammatory leukogram이 확인되었다.
- band cell이 의심되는 소견도 보고되어 급성 세균성 염증 반응 가능성이 높게 평가되었다.
- 동시에 chemistry 검사에서는 BUN이 42.3 mg/dL로 상승했고 phosphorus가 12.3 mg/dL까지 증가해 있었다.
- 그러나 creatinine은 정상 범위를 유지하고 있어 신장 자체의 손상보다는 탈수나 저관류에 의한 pre-renal 변화로 해석되는 양상이었다.
- 같은 날 혈액가스에서는 anion gap이 증가한 metabolic acidosis가 확인되어, 조직 저산소나 염증에 따른 대사성 변화가 반영된 것으로 판단되었다.
'여기서 잠깐! 폐 초음파로 보는 폐질환 감별법 소개'
VetBLUE 스캔을 이용한 폐 초음파 평가는 호흡곤란 환자에서 매우 유용한 1차 진단 도구로, 초음파에서 보이는 기본적인 아티팩트와 폐의 움직임을 통해 폐 실질 상태와 여러 질환을 비교적 빠르게 감별할 수 있다. 먼저 정상 폐 초음파에서는 pleural line이 보이고 그 아래에 반복적으로 나타나는 수평선 형태의 A-line이 관찰된다.
A-line은 폐포 내부에 공기가 존재할 때 발생하는 reverberation artifact로, 폐 실질에 액체가 차 있지 않다는 것을 의미한다. 또한 정상 폐에서는 호흡에 따라 폐와 흉벽이 서로 미끄러지듯 움직이는 lung sliding(gliding sign)이 관찰되며, 이는 폐가 흉벽에 정상적으로 접촉하고 있음을 나타낸다.
VetBLUE 평가에서 A-line이 보이지만 gliding sign이 보이지 않는 경우에는 기흉(pneumothorax)을 의심해야 한다.
이러한 상황에서 M-mode를 적용하면 정상 폐에서는 바다와 모래처럼 보이는 seashore sign이 나타나는 반면, 기흉에서는 폐의 움직임이 사라지면서 평행한 선들이 반복되는 barcode sign 또는 stratosphere sign이 나타난다.
따라서 A-line은 보이지만 lung sliding이 없고 M-mode에서 barcode sign이 확인된다면 기흉 가능성이 높다고 판단할 수 있다.
반대로 A-line이 보이고 gliding sign도 정상적으로 관찰된다면 이를 “dry lung”이라고 해석할 수 있다. Dry lung은 해당 부위의 말초 폐(peripheral lung) 실질에 액체가 차 있지 않다는 의미이다. 그러나 폐 초음파는 약 4–6 cm 정도 깊이까지만 평가가 가능하기 때문에, 초음파에서 dry lung이 보인다고 해서 폐 전체가 정상이라고 단정할 수는 없다. 폐 깊숙한 부위에 병변이 존재할 수도 있으며, 이러한 병변은 초음파로는 확인되지 않을 수 있다.
또한 중요한 점은 기관지 질환은 폐 초음파에서 잘 나타나지 않는다는 것이다. 따라서 환자가 호흡곤란이나 심한 기침을 보이는데 폐 초음파에서 dry lung 소견이 관찰된다면, 폐 실질 문제보다는 기관지 질환이나 상기도 질환을 먼저 고려해야 한다.
예를 들어 이러한 상황에서는 천식(asthma), COPD, 폐색전증(PTE), 상기도 폐색(upper airway obstruction), 상기도 질환(upper airway disease) 등이 감별 진단에 포함될 수 있다. 또한 호흡기계 질환이 아닌 다른 원인도 함께 고려해야 한다. 예를 들어 환자가 저산소혈증 때문에 숨을 헐떡이는 것이 아니라 심한 통증(허리 통증, 다리 통증 등) 때문에 호흡수가 증가할 수도 있으며, 이런 경우에도 폐 초음파에서는 dry lung 소견이 나타날 수 있다.
따라서 dry lung이 확인되었다고 해서 호흡기계 질환이 완전히 배제되는 것은 아니며, 기관지 질환, 상기도 질환, 그리고 비호흡기성 원인까지 함께 평가해야 한다.
다음으로 폐 초음파에서 B-line, 즉 lung rocket sign이 관찰되는 경우를 생각해 볼 수 있다.
B-line은 pleural line에서 시작하여 폐 깊은 곳까지 뻗어나가는 수직성 고에코 선으로, 폐 간질이나 폐포에 액체가 증가했을 때 나타나는 소견이다. 이때 환자의 병력과 B-line의 분포를 함께 고려해야 한다. 예를 들어 외상 병력이 있는 환자에서 B-line이 보인다면 폐 타박(lung contusion)의 가능성이 높다. 반대로 외상 병력이 없는 경우에는 B-line이 어느 부위에서 주로 발견되는지가 감별 진단에 중요한 단서가 된다.
만약 B-line이 caudodorsal lung 영역에서 주로 발견된다면 심인성 폐부종(CPE) 또는 비심인성 폐부종(NCPE)의 가능성이 높다고 볼 수 있다. 반대로 ventral lung 영역에서 주로 발견된다면 폐렴(pneumonia) 가능성이 더 높다. 또한 White lung with no gliding 일 때는 pneumonia의 확률이 높다.
그러나 이러한 패턴이 혼합되어 나타나는 경우에는 진단이 단순하지 않으며, 출혈(hemorrhage), 염증, 다양한 폐 실질 질환을 모두 감별 진단에 포함해야 한다.
또 다른 중요한 초음파 소견으로는 step sign이 있다.
Step sign은 폐 표면에서 정상 폐와 병변 폐가 불연속적으로 나타나는 경계를 의미하며, 이때 흔히 shred sign 또는 tissue sign과 같은 소견이 함께 나타날 수 있다.
Shred sign은 폐 표면 아래에 hypoechoic한 병변이 불규칙한 경계를 보이며 나타나는 소견으로, 공기와 액체가 혼합된 폐 병변에서 흔히 보인다. 반면 tissue sign은 폐가 공기를 잃고 간이나 비장처럼 보이는 hepatization 형태의 consolidation을 의미한다.
이러한 shred sign이나 tissue sign이 관찰될 때 외상 병력이 있다면 흉막강 문제나 흉벽 외상(thoracic wall trauma)을 감별해야 하며, 흉벽 손상이 없다면 폐 타박 가능성을 고려해야 한다. 다만 폐 타박으로 인한 출혈과 폐렴은 초음파 소견이 매우 유사할 수 있기 때문에, 외상 병력이 있으면서 이러한 소견이 보인다면 폐 타박인지, 폐렴이 동반된 것인지, 또는 단순 폐렴인지를 완전히 구분하기는 어렵다. 따라서 이러한 경우에는 임상 병력과 추가 검사 결과를 함께 고려해야 한다.
반대로 step sign과 함께 shred sign 또는 tissue sign이 보이지만 외상 병력이 없는 경우에는 폐렴 가능성이 더 높다. 특히 이러한 병변이 cranio-ventral lung 영역에 위치한다면 폐렴의 가능성이 더욱 높아진다.
그러나 이러한 소견은 폐렴 외에도 만성 심인성 폐부종, 폐출혈, 폐색전증(PTE), 종양 등 다양한 질환에서도 나타날 수 있기 때문에 단순히 초음파 소견만으로 확진하기는 어렵다.
마지막으로 nodule sign이 관찰되는 경우도 있다.
폐 초음파에서 폐 표면에 결절 형태의 병변이 보인다면 종양 가능성이 매우 높다. 물론 종양 외에도 granulomatous abscess나 fungal granuloma와 같은 육아종성 병변에서도 유사한 소견이 나타날 수 있으므로 이러한 질환들도 감별 진단에 포함해야 한다.
정리하면 VetBLUE 폐 초음파는 호흡곤란 환자에서 A-line, B-line, lung sliding, consolidation pattern 등의 소견을 종합적으로 평가하여 기흉, 폐부종, 폐렴, 폐 타박, 종양 등의 가능성을 빠르게 감별하는 데 매우 유용한 검사이다. 그러나 폐 초음파는 말초 폐 영역만 평가할 수 있고 기관지 질환이나 깊은 폐 병변은 확인하기 어렵기 때문에, 반드시 병력, 임상 증상, 방사선 검사 및 기타 진단 검사와 함께 종합적으로 해석해야 한다.
다시 돌아가서!
1월 23일 진행된 심장초음파에서는 이첨판의 myxomatous 변화와 중등도의 승모판 역류, 중등도의 삼첨판 역류(TR 3.88~5.3m/s), 경미한 좌심방 확장(La/Ao 1.88) 이 확인되었다. 즉 바람이는 분명히 기저 심장질환, 특히 MMVD 범주의 만성 판막질환을 가지고 있는 환자였다. 다만 당시에는 좌심방압 상승이 아주 분명하게 드러나는 형태는 아니었고(Evel 0.95m/s < 1.2m.s, E/E’ 13.49 > 12, E/IVRT 0.81 < 2.2), 이미 이뇨제가 투여된 상태에서 측정되었기 때문에 역류량이나 좌심방압이 실제보다 낮게 보였을 가능성도 함께 언급되었다.
폐 초음파에서는 좌측 전엽에 국소적 shred sign이 일부 보였지만, 그 외 폐야에서는 전반적으로 numerous B-line이 확인되어, 완전히 전형적인 세균성 폐렴 한 가지로만 설명되기보다는 부종성 변화가 상당 부분 섞여 있는 형태로 해석되었다. 결국 이 시점에서 이 환자의 전체 그림은, 기저에 MMVD가 있고, 그 위에 폐렴 또는 비심장성 염증성 폐변화가 겹치면서, 심장성 폐부종 성분도 일부 동반된 혼합성 호흡기 케이스에 더 가까워졌다.
복부 초음파에서는 호흡 문제와 직접 연결되지는 않지만, 이 환자가 단순히 폐만 아픈 것이 아니라 노령 환자에서 흔히 보이는 동반 질환들도 함께 가지고 있음이 확인되었다. 간 실질 변화와 소결절, 담낭 슬러지, 만성 췌장염이 의심되는 변화, 경미한 결장염, 양측 신장 피질 석회화, 양측 전립선 비대가 함께 기록되었다. 즉 바람이는 단순 급성 폐렴 한 가지 문제만 있는 젊은 환자가 아니라, 기저 심장질환과 여러 만성 내과 질환을 바탕으로 한 노령 소형견이었다.
입원 3일차에서 4일차로 가면서 바람이의 호흡은 보다 안정화되었다.
1월 24일, 혈액가스에서는 pH가 정상 범위로 회복되며 산염기 균형이 안정되는 모습이 보였고, CRP는 210에서 157 mg/L로 감소하여 염증 반응이 서서히 완화되고 있음을 시사했다. 다만 이 시점에서 BUN은 54.3 mg/dL로 더 상승했는데 creatinine은 여전히 정상 범위를 유지하고 있었기 때문에, 이는 이뇨제 사용과 체액 상태 변화에 따른 pre-renal azotemia 패턴으로 해석되었다. phosphorus 역시 감소하기 시작하여 초기의 심한 상승 상태에서는 벗어나고 있었다.
1월 25일에는 염증 반응의 호전이 더 분명해졌다.
CRP는 84 mg/L까지 감소했고, CBC에서도 WBC가 11.82 ×10³/µL로 정상 범위에 가까워지면서 neutrophilia가 해소되는 양상이 확인되었다. 즉 항생제 치료와 전반적인 치료에 임상적 반응이 나타나기 시작한 시점이었다. BUN은 여전히 높은 수준을 유지했지만 creatinine은 안정적으로 유지되고 있어 지속적인 pre-renal pattern이 이어지는 모습이었다. phosphorus 역시 계속 감소하며 정상에 가까워지는 흐름을 보였다.
1월 26일 검사에서는 염증 지표의 개선이 더욱 뚜렷했다.
CRP는 37 mg/L까지 감소하여 입원 초기와 비교하면 상당한 호전을 보였고, 혈액가스에서도 pH와 pCO₂, HCO₃가 비교적 안정된 범위로 유지되었다. BUN은 여전히 상승 상태였지만 creatinine은 0.7 mg/dL로 오히려 낮아지면서 신장 기능 자체는 안정적인 상태를 유지하고 있었다. phosphorus 역시 계속 감소하여 초기의 심한 고인산혈증은 대부분 개선된 상태였다.
영상상으로도 좌측 전엽의 침윤은 거의 대부분 개선되었고, 임상기록에는 호흡 양호, 특이사항 없음으로 정리될 정도로 급성기에서 벗어나는 흐름을 보였다.
이에 따라 입원 중 사용하던 치료는 점차 급성기 집중치료에서 유지치료로 전환되었고, 주사제 위주의 처치에서 경구약 중심의 관리로 차차 넘어갔따.
퇴원 후에는 심장약과 이뇨제, 항생제, 거담 및 호흡기 보조약, 위장 보호제, 전립선 관련 약물이 포함된 경구 처방으로 유지되었다.
이후 1월 30일 재진, 2월 6일 재진까지 이어지는 추적관찰에서 흉부 영상상 유의한 폐침윤 재증가는 없었고, 폐 부종성 변화도 관찰되지 않았다.
2월 6일 심초음파에서는 이전에 비해 승모판 역류와 삼첨판 역류 강도가 전반적으로 감소하고, 좌심방 크기도 다소 안정화된 모습이 확인되었다.
다만 좌심방 압력 지표는, 입원하여 처치하던 강한 이뇨제 처치보단 약하여, 다소 증가된 모습이었다. 하지만 좌심방 크기 및 E vel이 정상 범위라, CPE 관리는 잘 되고 있다고 볼 수 있다. - TR V max. 3.62m/s(←5.3), PR V max. 2.37m/s(←2.94m/s), LA/Ao 1.75-1.82(←1.89), LVIDDN 1.32, E vel. 0.79m/s, E/A 0.95, E/E' 14.84, IVRT 43.77ms
즉 바람이는 입원 당시에는 폐렴과 심장성 폐부종이 동시에 의심되는 급성 호흡곤란 상태였으나, 산소치료, 이뇨제, 심장약, 항생제에 대한 반응을 종합했을 때 혼합성 병태를 잘 넘기고 안정화된 케이스로 볼 수 있었다.
1월 30일 전반적인 혈액검사가 더 안정적인 양상을 보였다.
BUN은 28 mg/dL로 정상 범위에 근접했고 creatinine은 0.59 mg/dL로 정상, phosphorus도 3.3 mg/dL로 정상 범위로 돌아왔다. 즉 입원 기간 동안 관찰되던 pre-renal azotemia 패턴은 대부분 회복된 상태였다. 다만 CRP는 이 시점에서도 20 mg/L로 아직 완전히 정상화되지는 않은 상태였기 때문에 염증 반응이 완전히 소실되었다기보다는 회복 과정에 있는 단계로 해석되었다.
2월 6일 추적 검사에서는 CRP가 9 mg/L로 정상 범위에 도달하면서 염증 반응이 사실상 해소된 것으로 확인되었다.
즉 이 환자의 혈액검사 흐름을 전체적으로 보면, 입원 초기에 매우 강한 염증 반응과 저산소 상태가 존재했으나 치료에 따라 염증 지표와 백혈구 수치가 점차 감소했고, 동시에 BUN 상승으로 보이던 pre-renal 변화도 회복되면서 전반적인 검사 수치가 정상화되는 흐름을 보였다.
정리하면, 이 케이스의 핵심은 노령 소형견에서 발생한 급성 호흡곤란을 단순히 폐렴 혹은 심장병 한 가지로만 보면 안 된다는 점이다. 바람이는 분명히 기저에 MMVD를 가지고 있었고, 영상과 초음파에서는 부종성 변화가 시사되었으며, 동시에 염증성 폐질환을 의심하게 만드는 흐름도 분명했다.
그럼 여기서 수액을 주지 않고, 이뇨제 처치를 했는데 신수치가 감소했을까??
일단 첫번째. 경구로 계속 물을 먹였다. 폐에 물을 뺴기 위해서는 이뇨제를 주지만 현재 입원 당시 신수치도 높았기 때문에 신장 손상을 막아야만했다. 이렇다고 해서 수액을 줄 수는 없으니, 경구로 음수를 택하여, 혈관 내 volume overload를 갑작스럽게 유도하지 않으면서, 소화기계로 수분을 서서히 흡수하게 하여 신장을 보존하는 치료를 진행한 것이다.
입원 초기 검사에서는 BUN이 상승해 있었지만 creatinine은 정상 범위를 유지하고 있었고, BUN/creatinine 비율이 증가하는 양상을 보였다. 이러한 패턴은 일반적으로 신장 자체의 구조적 손상보다는 신장으로 가는 혈류가 일시적으로 감소한 상태, 즉 pre-renal 상태에서 흔히 나타난다.
BUN의 경우 탈수의 경우 더 증가하며, 그 이유는, BUN과 Crea는 사구체에서 걸러지며, 탈수 시 신혈류는 감소하여 둘다 오르게 된다. 하지만, 신세뇨관에서는 BUN은 재흡수되지만 Crea는 재흡수 되지 않는다. 따라서 BUN이 crea보다 더 오르는 것이다. 자세히 말하면, 탈수가 발생하면 체내 순환혈액량이 감소하면서 renal perfusion이 감소하고, 이에 따라 GFR(glomerular filtration rate)이 감소한다.
이때 신장은 체액을 보존하기 위해 RAAS 활성화와 ADH 분비 증가를 통해 물과 나트륨의 재흡수를 증가시키게 된다. 이러한 과정에서 proximal tubule과 collecting duct에서 물 재흡수가 증가하게 되는데, 이때 urea(BUN)는 물과 함께 수동적으로 재흡수된다. 특히 ADH가 증가하면 inner medullary collecting duct에서 urea transport가 증가하여 혈중 BUN이 더 많이 상승하게 된다.
이 환자는 내원 당시 심한 호흡곤란과 폐 침윤이 있었고 심장 질환도 동반되어 있었기 때문에, 실제로는 탈수 때문이라기보다는 심장 및 폐 문제로 인한 전신 순환 저하와 조직 저산소 상태가 신장 관류 감소에 영향을 주었을 가능성이 높다.
또 하나 고려해야 할 요소는 정맥 울혈이다. 심장성 폐부종이나 심장 질환이 동반된 환자에서는 단순히 혈압이나 체액량만이 아니라, 정맥 압력이 상승하면서 신장 정맥 압력도 함께 올라가게 된다. 이 경우 신장으로 들어가는 동맥 혈류 자체보다도, 신장에서 혈액이 빠져나가는 정맥 흐름이 막히면서 결과적으로 사구체 여과율(GFR)이 감소할 수 있다. 이런 상황에서는 겉으로 보기에 체액이 많은 상태처럼 보여도 실제 신장 기능은 저하된 것처럼 나타날 수 있다.
이러한 환자에서 이뇨제를 투여하면 체액을 단순히 제거하는 것 이상의 효과가 나타날 수 있다. 이뇨제를 통해 정맥 울혈과 폐부종이 감소하면 정맥 압력이 낮아지고, 그에 따라 신장 정맥 울혈도 완화된다. 결과적으로 신장으로의 유효 관류가 개선되면서 사구체 여과율이 회복될 수 있다. 즉 이 케이스에서는 이뇨제가 신장 기능을 악화시킨 것이 아니라 오히려 신장으로 가는 혈류 환경을 개선시켜 기능적 azotemia를 회복시키는 방향으로 작용했을 가능성이 있다.
또한 입원 초기에는 CRP가 매우 높고 백혈구 증가가 동반되는 등 강한 염증 반응이 확인되었다. 이러한 전신 염증 상태에서는 단백질 분해와 같은 catabolic 과정이 증가하면서 요소 생성이 증가해 BUN이 더 높게 측정될 수 있다. 이후 치료가 진행되면서 염증 반응이 감소하고 전신 상태가 안정되면 이러한 catabolic 영향도 줄어들게 되고, 그에 따라 BUN 역시 함께 감소하는 흐름을 보일 수 있다.
결과적으로 이 환자의 신장 수치 변화는 초기에는 심폐 질환과 염증 반응에 따른 기능적 신장 관류 저하와 대사 변화로 인해 BUN이 상승했고, 치료를 통해 폐부종과 염증이 개선되면서 신장 관류가 회복되어 자연스럽게 수치가 정상화된 흐름으로 이해할 수 있다. 따라서 이 케이스는 이뇨제를 사용했다고 해서 반드시 신장 수치가 악화되는 것은 아니며, 특히 심장성 울혈이 동반된 환자에서는 울혈 해소 자체가 신장 기능 회복에 도움이 될 수 있다는 점을 보여주는 사례라고 볼 수 있다.
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