치료후기

켁켁거림 주증으로 내원한 포메라니안 강아지의 치료 케이스입니다. 이 아이는 작년에도 그랬던 적 있는데 장기간 약 먹고 괜찮아졌었습니다.

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객관적 소견(Objective)

⦁ 피부 전반적 탈모 증세

⦁ 거위 울음 소리 기침 증상

⦁ 기관 자극 반응 양성

⦁ 방사선 검사상 기관지 패턴, 기관막 중복증가 확인

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진단 및 평가(Assessment)

⦁ 경미한 기관 허탈

⦁ 기관지염

⦁ Alopecia X susp.(알로페시아 X 의심 / 기타 호르몬성 질환 배제 필요)

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치료 계획(Plan)

⦁ 네뷸라이저 호흡기 치료 진행

⦁ 기관지염에 준해 Theophylline 5mpk BID, NAC 30mpk BID, Famotidine 1mpk BID 처방

⦁ Alopecia X(알로페시아 X)에 준해 멜라토닌 10mg/dog SID 처방

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▶ 알로페시아 X란?

Alopecia X는 탈모를 일으킬 수 있는 다른 호르몬 질환이나 피부 질환들을 배제한 후 잠정 진단하는 질환입니다.

아래 표에 주로 고려할 수 있는 Endocrine alopecia 질환들에 대한 분류와 진단법들이 있습니다. 개에서는 주로 쿠싱과 갑기저입니다.

그 외로 가능성은 낮지만 Infection, Allergy, Drug-induced 등도 고려해야 합니다.

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⦁ 그 외로 KOH 검사 통해 melanin clumping 유무 판단합니다. 

1. 있으면 Pigmentary follicular dysplasia (e.g. color dilution alopecia, black hair follicular dysplasia) 등 의심합니다. 

2. 없으면 Hair cycle arrest disorders, Endocrine-related alopecia (Alopecia X, 쿠싱, 갑기저) 가능성 높아짐.

​⦁ 치료는 넬슨 내과학 기준 Melatonin 3mg/dog BID (<15kg), 6mg/dog BID(마리당 6mg씩 하루 2회) (>15kg) 복약합니다. 6~8주간 복약 후 임상적 반응에 따라 조절합니다. 그 외로는 Growth Hormone, Deslorelin, Trilostane, Microneedling 등의 치료법이 있습니다. 

* 아래에 해당 논문들 관련하여 기재

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​:Plumb(플럼브 의약품 매뉴얼) 기준

⦁ 예후는 Alopecia, Hyperpigmentation 이외 양호합니다.

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⦁ 이 연구는 임상 소견과 다른 내분비 및 피부 질환을 배제한 후 Alopecia X(알로페시아 X)로 진단된 개 7마리를 대상으로 후향적으로 평가하였습니다.

⦁ 모든 개는 Melatonin(멜라토닌, 6 mg BID(하루 2회)), Omega-3(오메가-3), 비타민 복합제를 투여받았으며, 7마리 중 6마리는 추가적으로 중성화 수술을 시행받았습니다.

⦁ 치료 시작 후 60일 이내에 모든 개에서 발모가 관찰되었으나, 개체 간 반응 정도에는 차이가 있었습니다. 7마리 중 5마리는 완전한 발모를 보였고, 2마리는 추적 관찰 기간 동안 부분적인 발모를 보였습니다.

⦁ 초기 치료에 반응이 불충분했던 2마리는 마이크로니들링 치료를 추가로 시행받았으며, 그 결과 1마리는 완전 발모, 나머지 1마리는 부분 발모를 보였습니다.

⦁ 전반적으로 치료 반응은 다양하게 나타났으며, 모든 증례에서 일관되게 완전한 발모가 달성되지는 않았습니다.

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⦁ 이 연구의 목적은 Alopecia X 치료를 위한 합성 프로게스틴의 안전성과 유효성을 평가하고, 그 작용이 성장호르몬 분비 증가를 통해 매개되는지를 확인하는 것이었습니다.

⦁ 연구에는 1–2년 동안 Alopecia X를 앓고 있는 중성화된 Pomeranian 8마리가 포함되었습니다. Medroxyprogesterone acetate를 4주 간격으로 SC하였으며, 총 4회 주사하였습니다.

⦁ Medroxyprogesterone 주사 결과, 8마리 중 3마리는 부분적인 발모를 보였고 1마리는 완전한 발모를 보였으며, 나머지 4마리에서는 반응이 관찰되지 않았습니다.

⦁ 프로게스틴 주입 ▶ GH 간접적 증가 ▶ IGF-1 증가 ▶ 발모를 증명하려는 논문입니다.

⦁ IGF-1 농도는 낮은 상태였으며, 치료 후에도 변화가 없었습니다. ▶ 합성 프로게스틴은 성장호르몬을 간접적으로 증가시킬 수 있습니다. IGF-1은 성장호르몬 활성 지표입니다. 즉, 성장호르몬 매개 경로와 독립적으로 발모가 발생한 것입니다.

⦁ 이러한 결과는 발모가 성장호르몬 매개 경로와 독립적으로 발생할 수 있음을 시사합니다.

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⦁ 지난 12년 동안, 두 건의 연구와 한 건의 증례 보고에서 deslorelin acetate가 Alopecia X를 가진 수컷 개에서 발모를 촉진할 수 있음이 보고되었으나(Albanese et al., 2014; Cerundolo & Warren, 2013; Layne & Richmond, 2018), 중성화된 암컷 개에서의 사용은 현재 권장되지 않습니다(Albanese et al., 2014).

⦁ 이 연구는 Alopecia X를 가진 중성화된 암컷 Pomeranian에서 4.7 mg deslorelin 임플란트를 성공적으로 사용한 최초의 사례를 보고합니다.

⦁ 해당 개는 6개월 동안 투여된 멜라토닌 치료에 반응하지 않았습니다.

⦁ deslorelin 임플란트 삽입 후 점진적인 발모가 관찰되었으며, 9개월 시점에서 풍부한 발모가 나타났습니다.

⦁ 이 증례는 deslorelin이 성별과 관계없이 Alopecia X에 대한 안전하고 효과적인 치료 옵션이 될 수 있으며, 특히 멜라토닌 불응성 증례에서 유용할 수 있음을 시사합니다.

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⦁ 이 연구는 중성화되지 않은 수컷 German Spitz에서 발생한 Alopecia X 증례를 보고하며, 해당 증례는 마이크로니들링과 중성화 수술을 병행하여 치료되었습니다.

⦁ 마이크로니들링은 540개의 미세 바늘(0.5 mm)을 가진 더마롤러를 사용하여 시행되었으며, 통제된 미세 손상을 유도하고 모낭 활성을 자극하기 위해 여러 방향으로 cm²당 약 40회 굴렸습니다.

⦁ 시술 후 24일에 처음으로 발모가 관찰되었고, 32일과 72일에 점진적인 호전을 보였으며, 171일에는 거의 완전한 피모가 형성되었고 약 290일 후에는 완전한(100%) 발모가 달성되었습니다.

⦁ 이 접근법은 마이크로니들링과 호르몬 조절을 병행하는 것이 Alopecia X에 대한 효과적인 치료 옵션이 될 수 있음을 시사합니다.

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'치료 케이스'

23.08.19 내원

⦁ 기존 약을 복용했지만 기침 증상은 뚜렷하게 호전되지 않았습니다. 이에 항생제, 기관지 확장제, 거담제, 소염제, 간 보호제, 진해제를 추가 처방하였습니다. 

⦁ 또한 최근 목 주변이 부어오른 것이 확인되었습니다. 약물 치료 후에도 종창이 지속될 경우, 정확한 원인 확인을 위해 세침흡인검사(FNA)를 진행하기로 하였습니다.

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23.08.27 내원

경과 및 검사 결과

⦁ 기침은 이전보다 많이 호전된 상태였습니다. 다만 약을 복용한 이후 식욕은 증가하였지만 다소 기력이 떨어진 모습이 관찰되었습니다. 또한 목에 만져지던 종괴(혹)는 이전보다 조금 작아진 것으로 보였습니다.

⦁ 목 종괴의 정확한 평가를 위해 방사선 검사, 초음파 검사, CT 검사를 진행하였습니다.

⦁ 신체검사상 체온은 39.4℃, 혈압은 184 mmHg, 심박수는 156회/분, 호흡수는 44회/분으로 확인되었습니다.

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방사선 검사

방사선 검사에서는 기관허탈, 기관지염, 간 비대 소견이 확인되었습니다.

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​초음파 검사

⦁ 초음파 검사에서는 기도 옆으로 종괴가 확인되었습니다. 종괴 내부에 낭성 구조(Cyst)가 일부 관찰되었으며 혈류가 풍부하게 분포하고 있었습니다.

⦁ 특히 종괴가 한쪽에만 발생한 점, 비교적 빠르게 크기가 증가한 점, 내부 구조가 불균일하게 관찰된 점을 고려할 때 갑상선 종양이 의심되었으며, 그중에서도 갑상선암의 가능성을 가장 우선적으로 고려하였습니다.

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CT 검사 결과

⦁ CT 검사에서 우측 목 부위(C3~C5 위치)에 약 33.3 × 20.4 × 19.4mm 크기의 종괴(혹) 가 확인되었습니다.

⦁ 이 종괴는 내부 구조가 균일하지 않았으며, 조영제 투여 후 불규칙하게 조영 증강되는 모습을 보였습니다. 또한 종괴로 인해 주변의 혈관(총경동맥, 내경정맥)이 밀려난 모습이 확인되었습니다.

⦁ 종괴는 기관, 목 근육, 주요 혈관과 매우 가까운 위치에 있었지만, CT상 명확하게 혈관이나 주변 조직을 침범한 소견은 확인되지 않았습니다.

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⦁ 해당 종괴 외측으로 온전한 갑상선 가능성이 염두되는 고감쇠 구조물 확인됨. 그러므로 우측 갑상선 외에 기원을 알 수 없는 종괴(carotid body tumor, ectopic thyroid tumor) 가 능성도 배제할 수 없습니다.

⦁ 갑상선 일부에서 돌출되어 비전형적으로 비대된 양상일 수 있으며, Ectopic thyroid 가능 성 역시 고려됩니다.

⦁ 전반으로 Rt. medial retropharyngeal LN의 비대 및 post에서 균질한 조영 증강 (Size: L*H*W = 14.6*6.2*8.7 mm)

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⦁ 좌측 갑상선 정상적으로 확인됨. (Size: L*H*W = 10.5*3.1*4.5 mm)

추가 확인된 소견

⦁ Lt. kidney pelvis 및 diverticulum 영역 미네랄 감쇠 물질

⦁ 양측 Kidney 피질 영역 조영 증강되지 않는 액체 감쇠 구조물 다수 확인됨.

⦁ Lt. Hepatic LN 종대

CT 결과에 따른 DDX 및 Impression

1. Cervical mass (Rt.): malignant (e.g. thyroid carcinoma, etc.), benign (e.g. hyperplasia, adenoma, etc.), unknown origin mass (carotid body tumor, ectopic thyroid tumor, etc.)

2. Lymph node: MRP LN 및 Hepatic LN 비대. ▶ Metastasis, reactive/inflammatory change 가능성.

3. Kidney – calculi, cyst : CKD, senile change

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⦁ 우측 경부 종괴 관련하여 갑상선 위치의 편측성 비대, 조영 양상 및 발생 빈도(90%에서 malignant) 고려시 악성 병변 우선 고려됨. 또, Medial retropharyngeal LN의 편측성 비대 및 강한 조영 증강 양상으로 악성 가능성 (전이/원발) 고려됨. 수술적 절제 및 조직 검사 추천됨.

⦁ 해당 종괴 관련하여 종괴의 등쪽으로 갑상선 가능성이 고려되는 부위 확인되며, 정상 갑상선 가능성이 염두됨. 이 점 고려시 해당 종괴가 갑상선 외의 unknown origin mass 가능성, ectopic thyroid tumor 가능성 등 염두 가능함.

⦁ 인접 혈관 및 주변 구조물로의 침습 및 전이 소견은 뚜렷히 확인되지 않으나, 인접 구 조물들과의 유착 및 미세침습 가능성 배제할 수 없음.

⦁ 갑상선암으로 판단할 경우, 종양의 크기와 림프절 상태를 고려한 예상 병기는 TNM Stage T2N1M0이었습니다.

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​종양 병기 평가

혈액검사

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23.08.28 수술

이 검사는 수술 전에 시행된 검사로, 당시 복용 중이던 프레드니솔론의 영향으로 갑상선 호르몬 수치가 일시적으로 낮게 측정되었을 가능성도 배제할 수 없었습니다.

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23.08.29~30 술후 입원 및 퇴원

수술 후 입원 치료를 진행하며 회복 상태를 면밀히 관찰하였습니다. 특별한 이상 없이 회복이 양호하여 수술 2일째 퇴원하였습니다.

퇴원 후에는 감염 예방, 통증 조절, 기침 관리 및 간 기능 보조를 위해 약물을 처방하였습니다.

퇴원 후에는 정기적인 경과 관찰을 통해 수술 부위 회복 상태와 종양 관련 재발 여부를 모니터링하기로 하였습니다.

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23.09.06 조직검사 결과

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조직검사 결과, 종괴는 갑상선 여포세포암(Thyroid follicular cell carcinoma) 으로 진단되었습니다.

종양은 비교적 뚜렷한 피막(capsule)으로 둘러싸여 있었으며, 갑상선에서 발생한 종양의 특징적인 구조가 확인되었습니다.

​다행히 종양세포의 모양 변화(이형성)는 심하지 않았고, 종양세포가 활발하게 분열하는 소견도 많지 않았습니다.

또한 종양이 피막을 뚫고 주변 조직으로 침범한 흔적이나 혈관·림프관을 따라 퍼진 소견은 확인되지 않았습니다.

이를 종합하면, 주변 조직으로의 침습성이 비교적 낮고 공격성이 높지 않은 형태의 갑상선암으로 판단되었습니다.

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​→ 함께 제거한 림프절은 염증에 의한 반응성 변화로 확인되었으며, 종양세포의 침윤은 관찰되지 않아 림프절 전이는 확인되지 않았습니다. 

→ 최종적으로 본 환자는 T2N0M0, Stage II, Grade 1의 갑상선 여포세포암으로 진단되었으며, 비교적 낮은 악성도와 양호한 예후가 기대되는 것으로 평가되었습니다.

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Further study about Thyroid tumor(갑상선 종양에 대한 추가 학습)

Withrow Oncology 책 Thyroid gland neoplasia in Dogs(개의 갑상선 신생물) 번역 + 일부 넬슨(Nelson) 내용

​Thyroid carcinoma(갑상선 암종)는 중년에서 노령의, 중형에서 대형 품종 개의 종양입니다. Siberian huskies, golden retrievers, 그리고 beagles가 호발 품종입니다. 중앙 연령은 10~15세이며, 성별 소인은 없습니다. 갑상선 종양의 90%에서 carcinomas 또는 adenocarcinomas가 진단되었습니다. 임상 징후를 유발하는 thyroid adenomas는 개에서 매우 드뭅니다.

​Carcinomas(암종)는 면역조직화학으로 follicular carcinoma(여포성 암종)와 medullary carcinoma(수질성 암종)로 추가로 나뉠 수 있으며; follicular(여포성) 종양이 더 흔합니다. Medullary carcinomas(수질성 암종)는 덜 공격적인 행동을 보일 수 있다고 제안되어 왔지만, 이러한 구분은 임상적으로 거의 사용되지 않습니다. 

​이 종양은 종종 보호자 또는 1차 진료 수의사에 의해 우연히 발견되며, 이는 모든 신체검사에서 목 촉진을 주의 깊게 수행하는 것의 중요성을 강조합니다. 종괴 촉진은 조직병리학적 침윤을 판단하는 데 민감하거나 특이적이지 않다는 점에 주의해야 합니다. 

​따라서 우연히 발견된 경부 종괴는 항상 추가로 조사되어야 합니다. 고급 영상기법의 채택이 증가함에 따라, 우연한 갑상선 종괴는 CT scans(컴퓨터 단층촬영)와 경부 초음파 검사에서도 확인되어 왔습니다. 관련 없는 이유로 경부 CT를 시행한 개들에 대한 한 연구에서, 우연한 발견으로 확인된 갑상선 종괴의 전체 발생률은 0.76%였습니다. 개가 임상 징후를 보이는 경우, 이는 일반적으로 종괴 효과 또는 갑상선 종양이 인접 조직으로 침윤한 것에 의한 것입니다; 이러한 징후에는 dysphagia, voice change, laryngeal paralysis, Horner’s syndrome, 그리고 dyspnea가 포함됩니다.

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​사람에서 thyroid carcinoma의 잠재적 원인에는 방사선 노출, 지속적으로 상승된 thyroid-stimulating hormone (TSH), 그리고 식이 및 유전적 요인이 포함됩니다. 개에서는 품종 소인이 유전적 요인을 시사합니다. 지속적으로 상승된 TSH 또한 잠재적 위험 인자로 제안되어 왔습니다. 대부분의 thyroid carcinoma 개는 euthyroid이며, 일부는 hypothyroid이고 일부는 hyperthyroid(갑상선 기능 항진)입니다. 

​일부 환자는 수술 후 모니터링과 치료가 필요하기 때문에, 갑상선 호르몬과 TSH의 혈청 농도는 수술 전에 평가되어야 합니다. (넬슨: 갑상선기능항진증을 유발하는 기능성 갑상선 종양이 있는 개에서는 기저 혈청 T4 및 fT4 농도가 증가되어 있고 혈청 TSH는 검출되지 않습니다. 그러나 대부분의 개 갑상선 종양은 비기능성이며, 이러한 개들 대부분은 혈청 갑상선 호르몬 농도를 평가하면 정상 갑상선 상태로 확인됩니다. 갑상선 종양이 있는 개의 약 30%에서는 혈청 T4 및 fT4 농도가 참고 범위 이하이고 혈청 TSH 농도가 증가되어 있어, 종양에 의해 정상 갑상선 조직이 파괴되면서 발생한 갑상선기능저하증을 시사합니다.) 

​개에서 “functional thyroid carcinoma”라는 용어는 일반적으로 갑상선 호르몬의 생성과 hyperthyroid 환자를 의미합니다. 사람 환자에서 functional thyroid carcinoma는 일반적으로 갑상선 carcinoma 세포가 iodine을 포획하고 organify하는 능력을 의미합니다. 이는 radioactive iodine therapy가 치료의 일상적인 부분이기 때문에 사람 환자에서 더 임상적으로 중요합니다.

​의심되는 갑상선 종양의 workup(정밀 검사)은 종양 유형의 확인과 임상 병기 설정을 포함합니다. 목의 초음파 검사는 thyroid carcinoma가 의심되는 종괴에 대한 선별 도구로 유용합니다. 그러나 초음파는 침윤성 정도를 판단하고 갑상선 기원을 확인하는 데 MRI(자기공명영상, Magnetic Resonance Imaging) 또는 CT만큼 민감하거나 특이적이지 않은 것으로 나타났습니다. 

​초음파 유도하에 갑상선 부위 종괴를 흡인할지에 대한 결정은 임상의에 따라 다릅니다. 갑상선에서 확실히 기원한 종괴는 thyroid carcinoma일 가능성이 매우 높고, 결국 제거되어 조직병리검사를 시행할 것이기 때문에, 일부 임상의는 영상검사를 시행할 예정이라면 종괴 흡인을 시행하지 않습니다. 

​초음파는 종괴가 갑상선에서 기원한다는 것을 판단하는 데 CT scan만큼 민감하거나 특이적이지 않으므로, 고급 영상이 없는 경우 세포검사가 필요할 수 있습니다. Fine-needle aspiration은 출혈을 피하기 위해 초음파 유도하에 시행되어야 합니다; 또한 이 절차는 통증이 있으므로, 갑상선 종괴 흡인 전에 환자는 진정되어야 합니다. Thyroid carcinomas는 매우 혈관이 풍부합니다. 

​따라서 needle core biopsy(생검용 바늘을 이용한 핵생검)와 incisional biopsy(절개 생검)는 절대로 시행해서는 안 되는데, 이는 압박할 수 없는 부위에서 심한 출혈의 높은 위험을 동반하기 때문입니다. 흡인 또는 생검은 또한 큰 혈종 형성과 그 부위 내 종양 세포의 확산을 유발할 수 있습니다.

​Thyroid carcinoma는 배액 림프절과 폐로 전이하는 경향이 있지만, 복부 장기로의 전이도 보고되어 왔습니다. (넬슨: 갑상선암에서는 폐와 심장 기저부로의 전이가 흔하므로, 갑상선 종괴가 의심되는 개의 진단 평가에는 항상 흉부 방사선 검사가 포함되어야 합니다.) 

국소 림프절은 촉진되고 흡인되어야 합니다. 치료 전에 3-view 흉부 방사선 촬영 또한 권장됩니다. 수술 전 CT scan은 종양의 기원과 침윤성을 판단하고 질병을 병기 설정하는 데 매우 유용합니다. 

​CT는 갑상선 carcinoma의 침윤성을 평가하는 데 촉진이나 경부 초음파보다 더 민감한 것으로 나타났습니다. trachea의 dorsal로 침윤한 종괴는 trachea 내 공기의 존재 때문에 초음파로 평가하기 어렵습니다. 더 나아가, 조영 전 및 조영 후 갑상선 조직의 높은 iodine 함량 때문에, CT는 carotid body tumor와 같은 비갑상선 경부 종괴를 진단하는 데 유용한 것으로 나타났는데, 정상 갑상선 조직이 초음파나 MRI보다 contrast-enhanced CT scan에서 더 쉽게 식별되기 때문입니다. CT는 또한 전이 질환의 증거를 위해 폐를 평가하는 데 매우 유용합니다.

​Thyroid tumors는 침윤성 또는 비침윤성으로 분류됩니다. 갑상선 종괴의 침윤성은 촉진 특성과 고급 영상의 조합으로 판단될 수 있습니다. 일반적으로 비침윤성 종괴는 둥글거나 난원형이며 움직입니다. 크기만으로는 갑상선 종괴가 절제 가능한지 여부를 예측할 수 없습니다. 영상에서 갑상선 종괴가 피막에 둘러싸여 있는지 또는 인접 구조로 침윤하는지를 평가하는 것은 종괴가 제거될 수 있는지를 결정하는 데 중요합니다.

​Thyroid gland는 trachea의 좌우 측면에 인접하여 다섯 번째에서 여덟 번째 고리 사이에 위치하는 두 개의 엽으로 구성됩니다. Recurrent laryngeal nerves는 갑상선의 dorsal로 주행하고, carotid sheaths는 샘의 lateral에 위치합니다. 

수술 전에 후두 기능을 평가하는 것은 기준선으로 권장되며, 이는 종양 침윤 또는 수술 중 iatrogenic 손상으로 인한 recurrent laryngeal nerve의 잠재적 손상에 대비하기 위함입니다. External 및 internal parathyroid glands는 갑상선과 밀접하게 연관되어 있으며, 갑상선 carcinoma의 경우 종종 완전히 가려집니다. 이는 unilateral 종양에서는 큰 문제가 되지 않습니다. 

​주요 혈류 공급과 배액은 cranial thyroid artery와 vein입니다. Caudal thyroid artery와 vein 또한 중요하며, cranial 및 caudal thyroid arteries는 샘 표면을 가로질러 문합합니다. 이는 갑상선 carcinoma에서 매우 뚜렷할 수 있는데, 혈류의 현저한 비대와 신생혈관 형성이 수술 시 흔히 관찰되는 특징이기 때문입니다. 갑상선의 림프 배액은 cranial deep cervical lymph node와 caudal deep cervical lymph node로 이루어집니다. 이 림프절들은 매우 작으며 대부분의 개에서 존재하지 않거나 식별되지 않습니다. 이 때문에 갑상선 carcinoma 개에서 예방적 림프절 절제는 일반적으로 시행되지 않습니다.

​Thyroid carcinoma의 수술적 제거는 paired sternohyoideus muscles 사이에서 목과 기관으로의 표준 ventral 접근을 포함합니다. 갑상선은 양측 모두 평가되어야 합니다. 

갑상선 종괴를 확인하고 blunt dissection으로 제거하며, recurrent laryngeal nerve를 보존하고 hemoclips, electrocautery, 또는 혈관 봉합 장치를 사용하여 지혈에 주의합니다. 저자의 경험에 따르면, 갑상선 종괴를 부드럽게 ventral로 견인하고 목 바깥쪽에서 작업하는 것이 갑상선 주변의 중요한 구조물을 보호하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

​수술의 잠재적 합병증에는 출혈과 recurrent laryngeal nerve의 iatrogenic 손상으로 인한 후두마비가 포함됩니다. 수술 후 관리에는 다중 진통요법, 정맥 수액, 호흡곤란과 출혈에 대한 모니터링이 포함되어야 합니다. 대부분의 환자는 24시간 이내에 퇴원할 수 있습니다.

​Bilateral thyroid carcinomas가 보고되어 왔습니다. 

양측성 비침윤성 갑상선 carcinoma를 수술 단독으로 치료한 최근 두 보고에서는 단측 갑상선 carcinoma와 유사한 생존시간이 나타났습니다. Total thyroidectomy의 또 다른 잠재적 합병증은 일시적 또는 영구적인 수술 후 저칼슘혈증입니다. 

​양측 질환으로 total thyroidectomy를 시행한 15마리 개에 대한 한 연구에서, 부갑상선 조직은 2마리에서 보존되었고, 4마리에서 재이식되었으며, 9마리에서는 완전히 제거되었습니다. 그 연구에서 수술 후 저칼슘혈증은 11마리에서 발생했으며, 그 중 7마리만 장기 관리가 필요했습니다. 또 다른 연구에서는 갑상선 carcinoma에 대한 total thyroidectomy 6례에서 최소 하나의 external parathyroid gland를 의도적으로 보존하였습니다. 혈류는 5마리에서 보존되었고, 1마리에서는 부갑상선이 재이식되었습니다. 중앙 생존시간에는 도달하지 않았고, 평균 생존시간은 920일이었으며 재발의 증거는 없었습니다. 개에서 total thyroidectomy를 시행할 때는 부갑상선 조직을 보존하려는 시도가 이루어야 합니다.

​Ectopic thyroid carcinoma는 개에서 혀 기저부, hyoid apparatus 침범, cranial mediastinum, 그리고 우심기저부에서 보고되어 왔습니다. 이러한 종양에 대한 치료 접근은 정상 위치의 갑상선 carcinoma와 유사하며, 수술 단독 또는 방사성 요오드 치료로 장기 생존이 보고되었습니다.

​침윤성 갑상선 carcinoma는 trachea, esophagus, carotid artery, 그리고 recurrent laryngeal nerve와 같은 목의 중요한 구조로의 침윤 때문에 일반적으로 수술이 어렵습니다. 치료 옵션에는 외부 방사선 치료와 방사성 요오드가 포함됩니다. 

​외부 방사선 치료는 대부분의 시설에서 더 쉽게 이용 가능합니다. 개의 갑상선 carcinoma 치료에서 외부 방사선 치료 사용에 대한 두 보고가 있습니다. 13마리 개에서 hypofractionated protocol을 사용한 보고에서는 중앙 생존시간이 96주였습니다. 흥미롭게도 진단 시 폐 전이의 존재는 예후 인자가 아니었습니다. Definitive fractionated 방사선 치료는 침윤성 갑상선 carcinoma 8마리 개에서 보고되었으며, 유사한 중앙 생존시간 24.5개월을 보였습니다. 더 최근 연구에서는 진행된 갑상선 carcinoma에 대해 완화적 방사선 치료를 받은 20마리 개에서 중앙 생존시간이 170일로 보고되었습니다. 이 연구에서는 부분 반응 또는 완전 반응을 달성하는 것이 유일한 예후 인자였습니다. 갑상선 carcinoma에 대한 방사선 치료의 결과로 갑상선기능저하가 보고되어 왔으므로, 방사선 치료 또는 수술 후 갑상선 상태의 모니터링이 권장됩니다.

​Radioactive iodine(131I)은 고용량 치료 후 격리를 위한 시설이 필요하기 때문에 개에서는 쉽게 이용 가능하지 않습니다. 침윤성 갑상선 carcinoma에 대한 131I 치료 두 보고에서는 비교적 긴 생존 시간이 나타났습니다. 한 연구에서 43마리 개를 131I로 치료했으며, 단독 또는 수술과 병행하여 사용되었습니다. 

​처음 24마리는 scintigraphy(신티그래피 검사)를 이용하여 계산된 용량(555~1850 MBq)을 사용했고, 나머지는 용량 계산이나 체중 고려 없이 1600 MBq(메가베크렐)을 사용하였습니다. 131I 단독 치료와 수술 병행 치료의 중앙 생존시간은 각각 30개월과 34개월이었으며, 이상반응은 관찰되지 않았습니다. 

​또 다른 연구에서는 절제 불가능한 갑상선 carcinoma 39마리 개에서 131I를 1차 치료로 사용하였습니다. 전이가 없는 개와 있는 개의 중앙 생존시간은 각각 839일과 366일이었습니다. 용량은 scintigraphy와 체중을 이용하여 계산되었으며, 평균과 중앙 용량은 각각 3.60 GBq(기가베크렐)와 3.70 GBq였습니다. 

​이 연구에서는 3마리에서 치명적인 골수억제(bone marrow suppression)가 발생하였습니다. 이 연구의 용량이 이전 연구보다 두 배 이상 높았다는 점은 주목할 만합니다. 외부 방사선 치료의 장점은 종양 전체에 균일한 선량을 전달할 수 있다는 점입니다. 131I의 장점은 전이 병변도 치료할 수 있다는 점입니다. 침윤성 갑상선 carcinoma에서는 장기 생존이 가능할 수 있으므로 방사선 치료를 고려해야 합니다.

​단측에서 움직이는 갑상선 carcinoma를 가진 개의 예후는 수술 단독으로 매우 좋으며, 중앙 생존시간은 36개월이고 2년 생존율은 70%입니다. 종양 직경, 종양 부피, 양측성 위치는 전이와 관련이 있었고, 혈관 침윤의 육안적 및 조직학적 증거는 무병 생존기간(disease-free survival) 감소와 관련이 있었습니다. 이 질환에서 항암치료의 역할은 명확하지 않습니다. 

​일반적으로 혈관 침윤이나 전이의 증거가 있는 큰 종양은 전신 항암치료(chemotherapy)로 치료됩니다. Carboplatin(카보플라틴)이 가장 흔히 사용됩니다. 그러나 항암치료가 생존기간을 개선한다는 확실한 근거는 없습니다. 한 연구에서는 수술을 받은 개에서 항암치료 추가의 이점이 없었습니다. 최근 연구에서는 수술 후 isotretinoin 9-cis(이소트레티노인 9-cis)로 치료받은 개에서 수술 단독 또는 doxorubicin 병행군보다 생존율이 증가하였습니다. 

⦁ Toceranib은 고형 종양에 대한 1상 연구에서 전이성 갑상선 carcinoma 개에서 반응이 보고되었으며, 

⦁ 15마리 중 12마리에서 임상적 이득이 있었고 4마리는 부분 반응, 8마리는 안정 병변을 보였습니다. 

이는 1차 치료로 보고되지는 않았지만 전이성 질환에서 고려될 수 있습니다. 기능성 갑상선 종양에서 수술, 방사선 치료 또는 치료가 어려운 경우 methimazole 또는 요오드 제한 식이가 고려될 수 있습니다.

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넬슨: 종양의 크기는 전이 행동을 예측하는 지표로 보이며, 갑상선 종양 용적이 21 cm3 미만인 경우 전이 위험이 유의하게 낮고, 갑상선 종양 용적이 100 cm3에 근접할수록 전이 확률은 사실상 100%에 이릅니다. 

갑상선 선종과 크기가 작고 피막이 잘 형성되어 있으며 자유롭게 움직이는 갑상선암의 외과적 절제는 완치 가능성이 높습니다. 수술 중 부갑상선이 제거되었거나 손상되었을 가능성이 조금이라도 있다면, 수술 전과 수술 후 2~3주 동안 혈청 칼슘 농도를 모니터링하는 것이 중요합니다. 

수술 후 저칼슘혈증이 발생하면 vitamin D와 칼슘 치료를 시작해야 합니다. 혈청 T4와 TSH 농도는 수술 후 4주와 8주에 평가해야 하며, 임상 증상과 혈액 검사 결과가 갑상선기능저하증을 시사하는 경우 치료를 시작해야 합니다.

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⦁ Thyroid carcinoma(갑상선 암종)로 진단되어 toceranib(토세라닙)으로 치료받은 개 42두가 확인되었으며, 이 중 26두는 naïve-disease(이전 치료 이력이 없는 환자), 16두는 after prior therapy(이전 치료를 받았던 환자)에 해당하였습니다.

⦁ Clinical benefit(임상적 이득)은 treatment-naïve dogs (88.4%)와 dogs receiving prior therapy (75%) 모두에서 관찰되었습니다.

⦁ Median progression-free interval(무진행 생존기간 중앙값)은 naïve group(치료 이력 없는 군)에서 206 days(일), prior-therapy group(치료 이력 있는 군)에서 1015 days로 나타났으며, 두 군 간 유의한 차이는 없었습니다.

⦁ Median overall survival time(전체 생존기간 중앙값)은 naïve group에서 563 days, prior-therapy group에서 1082 days로 나타났으며, 두 군 간 유의한 차이는 없었습니다.

⦁ Toceranib phosphate는 thyroid carcinoma를 가진 개에서 clinical benefit을 제공할 수 있으며, definitive local therapy가 어려운 경우 고려할 수 있는 therapeutic option이 될 수 있습니다.

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⦁ 이 retrospective study(후향적 연구)는 radioactive iodine (¹³¹I)(방사성 요오드)으로 치료된 iodine-avid thyroid carcinomas(요오드 친화성 갑상선 암종)를 가진 개에서 tumour response(종양 반응)와 clinical outcomes(임상 결과)를 평가하였습니다.

⦁ 총 66두의 thyroid carcinoma(갑상선 암종) 환자가 포함되었으며, 모두 radioiodine uptake(방사성 요오드 섭취)를 보였고, 이 중 72.7%는 treatment-naïve(치료 이력 없음), 27.3%는 prior therapy(치료 이력 있음)를 받은 개였습니다.

⦁ Radioiodine therapy(방사성 요오드 치료) 이후 76.2%의 개에서 clinical signs(임상 증상)의 개선이 관찰되었습니다.

⦁ ¹³¹I treatment 이후 전체 tumour response rate는 35.3%였으며, 여기에는 4두의 complete response와 8두의 partial response가 포함되었습니다.

⦁ ¹³¹I treatment 이후 median progression-free interval과 overall survival time은 각각 301 days(일)와 564 days로 나타났습니다.

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⦁ 대부분의 canine thyroid carcinomas(개의 갑상선 암종)는 follicular epithelial cells(여포 상피세포)에서 기원하며, 전체의 87.5%를 차지합니다.

⦁ Follicular carcinoma(여포성 암종)와 medullary carcinoma(수질성 암종)의 감별을 위해서는 thyroglobulin(티로글로불린)과 calcitonin(칼시토닌)을 이용한 immunohistochemistry(면역조직화학검사)가 필수적입니다.

⦁ Ki67 expression(Ki67 단백질 발현율/세포증식지표)은 약 73%의 종양에서 확인되었으나, tumour type(종양 유형) 간 유의한 차이는 없었습니다.

⦁ Cox-2 expression(코스2 발현)은 follicular carcinomas(여포성 암종)의 64%, medullary carcinomas(수질성 암종)의 50%에서 확인되었습니다.

⦁ Estrogen receptor α expression(에스트로겐 수용체 알파 발현)은 4.17% (2/48)의 종양에서만 확인되어, canine thyroid carcinoma(개의 갑상선 암종)에서 estrogen(에스트로겐)의 역할은 제한적인 것으로 보입니다.

23.09.09 갑상선 패널 의뢰 및 23.09.11 결과 분석

수술 12일 후 검사한 결과입니다. 

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23.10.09 재진

⦁ 기침을 아예 안 합니다.

⦁ T4 수치 재진 및 전이 평가 위한 복부 US 진행했습니다. 

​복부 초음파 소견