치료후기

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강아지·고양이 수혈 가이드: 빈혈 수혈부터 혈액형 검사, 교차반응, 수혈 부작용까지

경기동물의료원 조동진 수의사

■ 수혈

수혈은 환자에게 부족한 혈액 구성 성분을 선택적으로 보충하는 치료이다. 따라서 수혈의 적응증은 특정 혈액 성분의 결핍 상태로 정의된다.

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대표적으로 

- 적혈구 감소에 의한 빈혈

- 혈소판 감소

- 응고인자 결핍에 의한 응고장애에서 시행된다. 

- 또한 살서제 중독과 같이 비타민 K 의존 응고인자가 감소하는 경우에는 혈장 수혈이 필요하며, 

- 저단백혈증, 저혈량성 쇼크, 간기능부전 등 다양한 임상 상황에서도 적용될 수 있다.

■ 빈혈

빈혈은 수혈의 가장 흔한 적용증이다. 빈혈 환자에서 수혈 여부는 단순한 PCV 수치만으로 결정하지 않으며, 반드시 임상 증상과 조직 관류 상태를 함께 평가해야 한다.  

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일반적으로 개에서는 PCV 20% 이하, 고양이에서는 15% 이하에서 수혈을 고려할 수 있으나 이는 절대적인 기준이 아니다. 

예를 들면, 급성 출혈의 경우 초기에는 PCV가 정상 범위일 수 있으므로 빈맥, 호흡수 증가, 무기력, 젖산 상승 등 조직 저산소증의 징후가 있다면 수혈이 필요하다. 반대로 만성 빈혈 환자는 낮은 PCV에도 적응되어 있을 수 있어 임상 증상이 더 중요하다. 혹은 IMHA 환자에서는 더 낮은 PCV수치에서 수혈이 지시된다.

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수혈에 사용되는 혈액제제는 목적에 따라 선택된다. 

1. 신선전혈(fresh whole blood)은 적혈구, 혈장, 혈소판을 모두 포함하여 급성 출혈 환자에서 유용하며, 

2. 농축적혈구(packed red blood cells)는 산소 운반 능력을 보충하기 위해 빈혈 환자에서 사용된다. 

3. 신선혈장 또는 신선동결혈장(fresh plasma / fresh frozen plasma)은 응고인자 보충이 필요한 경우에 사용된다. 

4. 혈소판 제제는 이론적으로 혈소판 감소증에서 적응증이 되지만, 실제 임상에서는 가용성의 제한과 효과의 한계로 인해 제한적으로 사용되며, 대부분은 원인 치료가 우선된다. 

​수혈에 필요한 혈액제재는 혈액은행이나 지역 거점동물병원을 통해서, 혹은 원내 공혈견 진료를 통해서 구할 수 있다.

▶ 수혈의 진행과정

수혈 전에는 기본적인 평가와 검사 과정이 필요하다. 

- CBC 및 maunalPCV 측정을 통해 현재 상태를 확인하고, 

- 혈액형 검사와 교차반응 검사를 시행하여 수혈의 안전성을 확보한다. 

​이후 수혈을 진행하며, 

- 수혈 중과 이후에는 부작용 발생 여부를 지속적으로 모니터링하고 수혈 후 PCV를 재확인한다.

- 수혈 부작용은 수혈 중뿐 아니라 이후에도 발생할 수 있으므로 면밀한 관찰이 필요하다.

manual pcv

​혈액형 검사는 수혈 전 필수적인 검사이다. 

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​강아지(개)에서는 DEA 시스템이 사용되며, 현재 임상적으로 가장 중요한 것은 DEA 1 항원의 존재 여부이다. 개는 선천적인 alloantibody가 없어 이론적으로 초회 수혈 시 급성 용혈 반응의 위험은 낮지만, 수혈 이후 항체 형성이 일어날 수 있으므로 원칙적으로 혈액형 검사와 교차반응 검사를 시행하는 것이 권장된다. 일부에서는 DEA 1 음성 개를 공여자로 선호하지만, 다양한 혈액형 항원이 존재하므로 ‘universal donor’라는 개념은 제한적으로 이해해야 한다.

고양이는 A, B, AB 혈액형 시스템을 가지며, 선천적으로 alloantibody를 가지고 있기 때문에 초회 수혈부터 반드시 혈액형 검사가 필요하다. A형은 B형에 대한 항체를 약하게 가지고 있는 반면, B형은 A형에 대한 강한 항체를 가지고 있어 부적합 수혈 시 심각한 용혈 반응이 발생할 수 있다. AB형은 alloantibody를 가지고 있지 않다. 같은 혈액형이라도 교차반응에서 약 7% 정도 부적합 반응이 나타날 수 있으며, 이는 Mik와 같은 추가적인 항원의 존재와 관련이 있다.

​교차반응 검사는 수혈 전 적합성을 평가하는 가장 중요한 검사로, major, minor, autocontrol 세 가지로 구성된다. Major crossmatch는 수혈받는 동물의 혈장과 공여자의 적혈구를 반응시키는 검사로 가장 중요하며, minor crossmatch는 수여자의 적혈구와 공여자의 혈장을 반응시킨다. 교차시험이 부적합일때 Autocontrol 환자 자신의 혈액 내 자가응집 여부를 평가해서 원인이 공혈견 혈액때문인지 환자 자가면역반응때문인지 감별하기도 한다.

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<크로스매칭 음성을 확인한 키트>

 검사에서는 용혈 여부와 응집 여부를 확인하며, 육안으로 보이는 macroagglutination과 현미경에서 확인되는 microagglutination을 구분해야 한다. rouleaux 형성은 생리식염수로 희석 시 해소되므로 진성 응집과 감별이 필요하다.

​교차반응 검사는 표준화된 방법에 따라 수행된다. 공여자와 수여자의 혈액을 EDTA 튜브에 채혈하여 원심분리 후 혈장을 분리하고, 적혈구는 생리식염수 또는 PBS로 세척한 후 4% 적혈구 현탁액을 만든다. 이후 major, minor, autocontrol 각각의 튜브에 적혈구와 혈장을 2:1 비율로 혼합하여 37도에서 약 15분간 반응시키고, 원심분리 후 상층액의 용혈 여부와 응집 여부를 육안 및 현미경으로 평가한다.

​수혈 전처치는 과거에는 항히스타민제나 스테로이드를 예방적으로 사용하는 경우가 많았으나, 최근에는 예방 효과에 대한 근거가 부족하여 routine하게 권장되지는 않는다. 다만 과거 수혈 반응 이력이 있는 환자 등에서는 선택적으로 고려할 수 있다.

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▶ 수혈 시에는 여러 가지 주의사항이 있다.

혈액 제품을 다루기 전에 손을 깨끗이 씻거나, 멸균장갑을 사용한다. 수혈 라인을 연결할 때 오염을 피하기 위한 주의가 필요하다.

미세 응집을 제거하기 위한 필터가 포함된 수혈 세트를 사용하는 것이 권장된다.

​일부 peristaltic infusion pump는 적혈구 용혈을 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 보통 정맥을 통해 수혈이 진행된다. 혈액에는 citrate 항응고제가 포함되어 있으므로 칼슘이 포함된 수액과 동일 라인으로 투여할 경우 응고 문제가 발생할 수 있으며, glucose 용액과의 병용 역시 피하는 것이 좋다. 농축적혈구는 필요 시 생리식염수로 희석하여 사용할 수 있으며, 수혈 전 혈액 백은 부드럽게 혼합하여 균질하게 만들어야 한다. 수혈백을 나눌때, RBC가 용혈되지 않고, 나누는 과정에서 감염이 일어나지않게 해야한다. 수혈 기록부를 보관해두는 것이 좋다. (혈액번호, 수혈자, 날짜, 혈액지표)

​수혈 속도는 초기 15~30분 동안 저속으로 시작하여 부작용 여부를 확인한 후 점진적으로 증가시킨다. 

​일반적으로 개에서는 0.5–2 ml/kg/hr, 고양이는 0.5 ml/kg/hr로 시작하며, 이후 상태에 따라 개는 최대 약 20 ml/kg/hr, 고양이는 10 ml/kg/hr까지 증량할 수 있다. 다만 심부전 환자에서는 속도를 낮추어야 하며, 반대로 저혈량성 쇼크 환자에서는 더 빠른 투여가 필요할 수 있다. 일반적으로 수혈은 감염위험으로 4시간 이내에 완료하는 것이 권장되지만, 용적 과부하 발생 위험이 더 높다면 연장 될수 있다.

​수혈 용량은 환자의 체중, 목표 PCV, 현재 PCV, 공여자 PCV를 이용하여 계산하며, 혈액제제 종류와 환자의 상태에 따른 최대 허용 용량을 함께 고려해야 한다.

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​일반적으로 신선전혈은 12–20 ml/kg, 농축적혈구는 6–10 ml/kg, 혈장 제제는 6–12 ml/kg 범위에서 사용된다.

▶ 수혈 부작용

수혈 부작용은 발열, 심박수 변화, 구토, 소양감, 두드러기와 같은 경미한 반응부터 호흡곤란, 순환 과부하에 의한 폐수종, 면역반응에 의한 폐손상 등 심각한 합병증까지 다양하게 나타날 수 있다. 이러한 반응은 국제 수의 수혈의학 합의문에서 정의 및 분류되어 있으며, 임상에서는 항상 이를 염두에 두고 대응해야 한다.

​수혈 부작용은 매우 다양하며, 수혈 중뿐 아니라 수혈 이후에도 발생할 수 있기 때문에 지속적인 모니터링이 필수적이다. 임상적으로는 발생 기전과 양상에 따라 여러 가지로 구분할 수 있으며, 특히 호흡기 증상을 동반하는 반응은 감별이 매우 중요하다.

대표적인 부작용 중 하나는 순환 과부하에 의한 폐수종으로, 

이는 transfusion-associated circulatory overload(TACO)라고 한다. 이는 수혈 속도가 너무 빠르거나, 심장질환 또는 신장질환 등으로 체액을 처리하지 못하는 환자에서 발생한다. 임상적으로는 호흡수 증가, 호흡곤란, 청진 시 폐수포음, 혈압 상승 등이 나타날 수 있으며, 수혈 중 또는 직후 비교적 빠르게 발생하는 것이 특징이다. 이러한 경우 수혈 속도를 즉시 줄이거나 중단하고, 필요 시 이뇨제 투여가 필요하다.

​이에 반해 transfusion-related acute lung injury(TRALI)는 면역반응에 의해 발생하는 급성 폐손상으로, 

이전에 임신한 적이 있는 공혈견의 항체가 수혈견의 백혈구와 반응하여 폐 내 염증 반응을 유발하는 것이 주요 기전이다. TRALI 역시 급성 호흡곤란을 유발하지만, TACO와 달리 순환 과부하가 아닌 비심인성 폐부종이 특징이며, 혈압이 정상 또는 저하되는 경우가 많다. 임상적으로는 두 질환이 유사하게 보일 수 있어 감별이 중요하며, 치료 접근 또한 다르다.

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​알레르기 반응은 비교적 흔한 수혈 부작용으로, 소양감, 두드러기, 안면 부종, 구토 등의 증상이 나타난다. 대부분 경미한 경우가 많지만, 드물게 아나필락시스로 진행할 수 있어 주의가 필요하다. 여러번 수혈받은 경우 발생 위험이 증가할 수 있으므로 이전에 알러지 반응이 있었던 경우 수혈 전 항히스타민제 투약이 도움이 될 수 있다.

​용혈성 수혈 반응은 가장 심각한 부작용 중 하나로, 부적합한 혈액 수혈 시 발생한다. 

- 급성 용혈 반응은 발열, 빈맥, 혈색소뇨, 쇼크 등의 형태로 나타날 수 있으며, 특히 고양이에서 혈액형 불일치 시 치명적일 수 있다.

- 지연성 용혈 반응은 수일 후에 발생하며, 수혈 효과가 기대보다 빨리 사라지는 형태로 나타난다.

- 이 외에도 발열성 비용혈성 반응, 감염 전파, 전해질 이상 등 다양한 부작용이 발생할 수 있다. 

따라서 수혈 중에는 활력징후와 임상 증상을 지속적으로 관찰하고, 이상이 의심될 경우 즉시 수혈을 중단한 후 적절한 처치를 시행해야 한다.

​거부반응이 관찰되면 곧바로 수혈을 중단해야하고 치료는 대증적으로 실시한다. RBC 수혈시 혈색소혈증 혹은 혈색소뇨 발생 여부를 확인한다.

​수혈 중에는 활력징후 및 임상 증상을 지속적으로 모니터링해야 하며, 특히 초기 30분 동안은 집중적인 관찰이 필요하다. 이상 반응이 의심될 경우 즉시 수혈을 중단하고 적절한 처치를 시행해야 한다. 또한 수혈 전에는 보호자에게 수혈의 필요성, 기대 효과, 그리고 발생 가능한 부작용에 대해 충분히 설명하고 동의를 받는 것이 중요하다.